Brain Arteriovenous Malformation - AVM (Spetzler - Martin IV*)
-Το 1986 Spetzler & Martin παρουσίασαν 100 διαδοχικά χειρουργικά περιστατικά: στους ασθενείς με AVM grade I, II & ΙΙΙ (προτείνεται η ολική μικροχειρουργική εκτομή) ανάφεραν χαμηλό ποσοστό επιπλοκών (0%, 5% & 12% αντίστοιχα) με ήσσονος σημασίας νευρολογικά ελλείμματα (μείζονος σημασίας νευρολογικά ελλείμματα 4% για τα grade III). Στους ασθενείς με AVM grade IV & V ανάφεραν σημαντικό ποσοστό επιπλοκών με ήσσονος (20% & 19%) και μείζονος (7% & 12% - πρόσφατες αναφορές 31% & 50% αντίστοιχα) σημασίας νευρολογικά ελλείμματα.[1], [4], [5], [8] Να σημειωθεί πώς στην συγκεκριμένη σειρά δεν αναφέρθηκαν θάνατοι. Ωστόσο, έκτοτε ο Spetzler προτείνει την μη επεμβατική αντιμετώπιση των AVM grade V, ενώ το χειρουργείο δεν είναι η βέλτιστη επιλογή για πολλά AVM grade IV (προτείνεται αγγειογραφική παρακολούθηση ανά 5 χρόνια).[5] Σημειώνονται οι μη εγχειρήσιμες grade VI βλάβες. Μεταγενέστερη αξιολόγηση των πιο πάνω περιστατικών επιβεβαίωσε την ακρίβεια της Κλίμακας Spetzler – Martin. Μια πρόσφατη ανάλυση σημειώνει διαφορά στην εφαρμογή της κλίμακας (στο 27,7% των ασθενών) μεταξύ νευροακτινολόγων και νευροχειρουργών, χωρίς ωστόσο να μειώνεται η προγνωστική αξία της κλίμακας.[4] Ωστόσο, πρόκειται για καθαρά χειρουργική κλίμακα και έχει σχετικά μικρή αξία για επεμβατικούς ακτινολόγους – ακτινοθεραπευτές.[6]
-Για τις μεγάλες σήμερα AVM προτείνονται συνδυασμένες θεραπευτικές στρατηγικές, με προεπεμβατικό εμβολισμό και μετέπειτα θεραπευτική χειρουργική ή ακτινοχειρουργική (Gamma Knife) επέμβαση. Εν τω μεταξύ οι περιορισμοί της μικροχειρουργικής θεραπείας ελαττώνονται. Το 2012 οι Potts et al. παρουσίασαν μια σειρά 24 AVM με εντόπιση στα βασικά γάγγλια, αναφέροντας μ.ο. ολικής εκτομής 87,5% και μόνο 5% νοσηρότητας.[8], [9]
[1]Spetzler RF, Martin NA. A proposed grading system for arteriovenous malformations. J. Neurosurg. 1986;65 (4): 476-83.
[2]M.A. Morgan, F. Gaillard et al. Spetzler-Martin arteriovenous malformation grading system, http://radiopaedia.org/articles/spetzler-martin-arteriovenous-malformation-grading-system
[3]V.A. Elwell, R. Kirollos, S.Al-Haddad, Neurosurgery: The Essential Guide to the Oral and Clinical Neurosurgical Exam, 2014, p.123
[4]R.W. Hurst, R. H. Rosenwasser, Interventional Neuroradiology 1st Edition , ISBN-13: 978-0849395628, 2007 , p. 288
[5]M. Greenberg, Handbook of Neurosurgery, 2010, p. 1101 – 1102, ISBN: 9781604063264
[6]M. Forsting, I.Wanke, Intracranial Vascular Malformations and Aneurysms: From Diagnostic Work-Up to Endovascular Therapy, 2nd ed., 2008 Edition, p. 73-74, ISBN-13: 978-3642069468
[7]Scott W. Atlas, Magnetic Resonance Imaging of the Brain and Spine (2 Volume Set) Fourth Edition, 2008, ISBN-13: 978-0781769853
[8]Robert F. Spetzler, Comprehensive Management of Arteriovenous Malformations of the Brain and Spine, 1st Edition, 2015, P.305, ISBN-13: 978-1107033887
[9]Potts MB, Chang EF, Young WL, Lawton MT, Transsylvian-transinsular approaches to the insula and basal ganglia: operative techniques and results with vascular lesions, UCSF Brain AVM Study Project, Neurosurgery. 2012 Apr;70(4):824-34; discussion 834. doi: 10.1227/NEU.0b013e318236760d.
*Robert F. Spetzler και Neil Martin: Αμερικανοί νευροχειρουργοί (ο
πρώτος με καταγωγή από την Γερμανία) που το 1986 παρουσίασαν την κλίμακα
κατάταξης: Spetzler - Martin AVM grading
system:[1] κατανέμει
μονάδες με βάση συγκεκριμένα χαρακτηριστικά (μέγεθος, περιοχή
εντόπισης, φλεβική παροχέτευση) των ενδοκρανιακών AVM προκείμενου να συμπληρωθεί
μια βαθμολόγια από το 1 έως το 5.[2] Η
κλίμακα στην ουσία αποδίδει τον βαθμό δυσκολίας κάθε χειρουργείου, ενώ είναι
σχεδιασμένη ώστε να υπολογίζει την νοσηρότητα & την θνησιμότητα
της χειρουργικής επέμβασης.[6], [8]
ΚΛΙΜΑΚΑ SPETZLER - MARTIN:
§ Μέγεθος Δυσπλασίας (nidus)
ΚΛΙΜΑΚΑ SPETZLER - MARTIN:
§ Μέγεθος Δυσπλασίας (nidus)
Μικρό (<3cm) = 1
Μεσαίο (3-6cm) = 2
Μεγάλο (> 6cm) = 3
§ Ευαίσθητες Περιοχές
(eloquence of adjacent brain**)
Non-eloquent = 0
Eloquent = 1
§ Φλεβική Παροχέτευση (venous drainage)
Επιφανειακή μόνο = 0
Εν τω βάθει = 1
**Eloquence brain: sensorimotor, language & visual cortex - hypothalamus - thalamus - internal capsule - brain stem - cerebellar peduncles - deep cerebellar nuclei / or regions directly adjacent to these structures. [5]
Μεσαίο (3-6cm) = 2
Μεγάλο (> 6cm) = 3
§ Ευαίσθητες Περιοχές
(eloquence of adjacent brain**)
Non-eloquent = 0
Eloquent = 1
§ Φλεβική Παροχέτευση (venous drainage)
Επιφανειακή μόνο = 0
Εν τω βάθει = 1
**Eloquence brain: sensorimotor, language & visual cortex - hypothalamus - thalamus - internal capsule - brain stem - cerebellar peduncles - deep cerebellar nuclei / or regions directly adjacent to these structures. [5]
-Το 1986 Spetzler & Martin παρουσίασαν 100 διαδοχικά χειρουργικά περιστατικά: στους ασθενείς με AVM grade I, II & ΙΙΙ (προτείνεται η ολική μικροχειρουργική εκτομή) ανάφεραν χαμηλό ποσοστό επιπλοκών (0%, 5% & 12% αντίστοιχα) με ήσσονος σημασίας νευρολογικά ελλείμματα (μείζονος σημασίας νευρολογικά ελλείμματα 4% για τα grade III). Στους ασθενείς με AVM grade IV & V ανάφεραν σημαντικό ποσοστό επιπλοκών με ήσσονος (20% & 19%) και μείζονος (7% & 12% - πρόσφατες αναφορές 31% & 50% αντίστοιχα) σημασίας νευρολογικά ελλείμματα.[1], [4], [5], [8] Να σημειωθεί πώς στην συγκεκριμένη σειρά δεν αναφέρθηκαν θάνατοι. Ωστόσο, έκτοτε ο Spetzler προτείνει την μη επεμβατική αντιμετώπιση των AVM grade V, ενώ το χειρουργείο δεν είναι η βέλτιστη επιλογή για πολλά AVM grade IV (προτείνεται αγγειογραφική παρακολούθηση ανά 5 χρόνια).[5] Σημειώνονται οι μη εγχειρήσιμες grade VI βλάβες. Μεταγενέστερη αξιολόγηση των πιο πάνω περιστατικών επιβεβαίωσε την ακρίβεια της Κλίμακας Spetzler – Martin. Μια πρόσφατη ανάλυση σημειώνει διαφορά στην εφαρμογή της κλίμακας (στο 27,7% των ασθενών) μεταξύ νευροακτινολόγων και νευροχειρουργών, χωρίς ωστόσο να μειώνεται η προγνωστική αξία της κλίμακας.[4] Ωστόσο, πρόκειται για καθαρά χειρουργική κλίμακα και έχει σχετικά μικρή αξία για επεμβατικούς ακτινολόγους – ακτινοθεραπευτές.[6]
-Για τις μεγάλες σήμερα AVM προτείνονται συνδυασμένες θεραπευτικές στρατηγικές, με προεπεμβατικό εμβολισμό και μετέπειτα θεραπευτική χειρουργική ή ακτινοχειρουργική (Gamma Knife) επέμβαση. Εν τω μεταξύ οι περιορισμοί της μικροχειρουργικής θεραπείας ελαττώνονται. Το 2012 οι Potts et al. παρουσίασαν μια σειρά 24 AVM με εντόπιση στα βασικά γάγγλια, αναφέροντας μ.ο. ολικής εκτομής 87,5% και μόνο 5% νοσηρότητας.[8], [9]
[1]Spetzler RF, Martin NA. A proposed grading system for arteriovenous malformations. J. Neurosurg. 1986;65 (4): 476-83.
[2]M.A. Morgan, F. Gaillard et al. Spetzler-Martin arteriovenous malformation grading system, http://radiopaedia.org/articles/spetzler-martin-arteriovenous-malformation-grading-system
[3]V.A. Elwell, R. Kirollos, S.Al-Haddad, Neurosurgery: The Essential Guide to the Oral and Clinical Neurosurgical Exam, 2014, p.123
[4]R.W. Hurst, R. H. Rosenwasser, Interventional Neuroradiology 1st Edition , ISBN-13: 978-0849395628, 2007 , p. 288
[5]M. Greenberg, Handbook of Neurosurgery, 2010, p. 1101 – 1102, ISBN: 9781604063264
[6]M. Forsting, I.Wanke, Intracranial Vascular Malformations and Aneurysms: From Diagnostic Work-Up to Endovascular Therapy, 2nd ed., 2008 Edition, p. 73-74, ISBN-13: 978-3642069468
[7]Scott W. Atlas, Magnetic Resonance Imaging of the Brain and Spine (2 Volume Set) Fourth Edition, 2008, ISBN-13: 978-0781769853
[8]Robert F. Spetzler, Comprehensive Management of Arteriovenous Malformations of the Brain and Spine, 1st Edition, 2015, P.305, ISBN-13: 978-1107033887
[9]Potts MB, Chang EF, Young WL, Lawton MT, Transsylvian-transinsular approaches to the insula and basal ganglia: operative techniques and results with vascular lesions, UCSF Brain AVM Study Project, Neurosurgery. 2012 Apr;70(4):824-34; discussion 834. doi: 10.1227/NEU.0b013e318236760d.
