Pulmonary Langerhans* Cell Histiocytosis
Πνευμονική Ιστιοκύττωση
Langerhans (ηωσινόφιλο κοκκίωμα πνεύμονα,
κοκκιωμάτωση Langherhans του πνεύμονα, Ιστιοκύττωση
Χ): διάχυτη καταστροφική διαταραχή (άγνωστης αιτιολογίας) των
περιφερικών αεραγωγών από κοκκιώματα που περιέχουν κύτταρα Langerhans[5] (εντυπωσιακή σχέση
με το κάπνισμα:> 90% των ασθενών με Ιστιοκύττωση είναι ενεργοί καπνιστές)
αποτελεί το 4% περίπου όλων των διάχυτων πνευμονοπαθειών. Μπορεί να συμβεί σε
παιδιά στα πλαίσια πολυσυστηματικής διαταραχής (νόσος Abt - Letterer - Siwe), και
η νόσος στους ενήλικες παρουσιάζει μία αιχμή μεταξύ των 20 και 30 ετών
(υψηλότερος επιπολασμός σε καυκάσιες γυναίκες [2]). Το 30% των
ασθενών έχουν συνυπάρχοντα κοκκιώματα στα οστά και / ή στο ήπαρ.[1]
Ο όροs ΙΣΤΙΟΚΥΤΤΩΣΗ αναφέρετε σε μια ομάδα διαφορετικών παθήσεων μ' ένα κοινό πρωταρχικό χαρακτηριστικό: τη συσσώρευση και διήθηση των προσβεβλημένων ιστών από μονοκύτταρα μακροφάγα και δενδριτικό κύτταρα. Η περιγραφή αυτή αποκλείει τις παθήσεις στις οποίες η διήθηση από αυτά το κύτταρα εμφανίζεται ως απάντηση σε άλλη νόσο. Ο σημερινός όρος Ιστιοκύττωση από κύτταρα Langerhans (LCH) αρχικά διακρινόταν σε ηωσινόφιλο κοκκίωμα, την νόσο Hand - Schuller - Christian και τη Νόσο (Abt) Letterer - Siwe. Αυτές οι παθήσεις αποτελούν εκδηλώσεις μίας και μόνο παθολογικής οντότητας: της Ιστιοκύττωσης Χ. Πρόσφατα ο όρος άλλαξε σε Ιστιοκύττωση από κύτταρα Langherhans (εκφράζει καλύτερα το πρωταρχικό κύτταρο που συμμετέχει και την παθοφυσιολογία της νόσου).[6]
Όταν η νόσος εντοπίζεται τοπικά η διάγνωση αρκετές φορές διαφεύγει. Όταν η νόσος είναι εκτεταμένη, πολυεστιακή, πολυσυστηματική η διάγνωση τίθεται εύκολα. Οστική συμμέτοχη παρατηρείται στο 78% των ασθενών και συχνότερα συμμετέχουν τα οστά του κρανίου (49%), το ανώνυμο οστό (23%), το μηριαίο (17%) και οι πλευρές (8%). Δερματική νόσος παρατηρείται το 50% των ασθενών: κηλιδώδες, βλατιδώδες, πετεχειώδες, οζώδες εξάνθημα, το οποίο μπορεί να αποτελεί την μοναδική εκδήλωση της νόσου. Πνευμονική συμμετοχή στο 20 -40%: βήχας, ταχύπνοια, δύσπνοια και πνευμοθώρακας. Ακόμα μπορεί να προκαλέσει: εκκριτική μέση ωτίτιδα, κογχική ή περικογχική διήθηση, άποιο διαβήτη και καθυστέρηση εφηβείας (50%), αιμορραγική ουλίτιδα & ελκώδη στοματίτιδα με απώλεια δοντιών, περιοχική αλωπεκία, αιμορραγίες εκ του γαστρεντερικού, ηπατοπάθεια (αυξημένες τρανσαμινάσες), αιματολογικές διαταραχές (προσβολή μυελού των οστών και σπλήνα, λεμφαδενοπάθεια (30%). Η λήψη βιοψίας και η παθολογοανατομική εξέταση του ιστού είναι απαραίτητη για την επιβεβαίωση της διάγνωσης.[6]
Όσο αφορά την πνευμονική συμμετοχή: Αρχικά στάδια: βρογχιολοκεντρική κοκκιωματώδη αντίδραση με παραγωγή και διήθηση των βρογχιολικών τοιχωμάτων και των παρακειμένων αγγείων από ιστιοκύτταρα του Langerhans και ηωσινόφιλα > απόφραξη των βρογχιολίων > προοδευτική ίνωση του τοιχώματος των κυψελίδων και σχηματισμός κύστεων > Τελικά στάδια: επιδεινούμενη ίνωση και παρεγχυματική παραμόρφωση (η HRCT καθρεφτίζει πιστά αυτή την κλιμακωτή ιστολογική πρόοδο). Συνήθως απαιτείται ιστολογική επιβεβαίωση της διάγνωσης. [1]
Ακτινολογικά ευρήματα: Απλή ακτινογραφία θώρακα: Αρχικά: λεπτή δικτυοοζώδης απεικόνιση και των δύο πνευμόνων η οποία προεξάρχει στα μέσα και άνω πνευμονικά πεδία.[3] Αργότερα: μπορεί να διαπιστωθεί σχηματισμός κύστεων ή μπορεί να μιμηθεί εικόνα μελικυρήθρας (επιπροβολή των κύστεων).[4] Περίπου το 1/3 των ασθενών είναι ασυμπτωματικοί κατά την αρχική διάγνωση σε ακτινογραφία θώρακος ρουτίνας.[3] Ο όγκος των πνευμόνων διατηρείται ή αυξάνει.[5] Σπανιότατα: Πυλαία λεμφαδενοπάθεια, πλευριτική συλλογή, μονήρης όζος.[5] HRCT: οζώδεις και κυστικές πνευμονικές αλλοιώσεις: 1/ Οζώδεις αλλοιώσεις: ολιγάριθμοι ή πολυάριθμοι όζοι (ανάλογα με την δραστηριότητα της νόσου) διαμέτρου 1-5 mm (σπάνια μερικών cm), με συνήθως σαφώς αφοριζόμενα όρια (ανώμαλα όρια ειδικά όταν περιβάλλονται από κυστική ή δικτυωτή νόσο), και περιβρογχιολική κεντρολοβιακή κατανομή. Μεγαλύτεροι όζοι (> 10 mm) επίσης μπορεί να υπάρχουν (λιγότερο συχνά). Οι όζοι μπορεί να είναι συμπαγείς ή να έχουν μικρά διαυγαστικά κέντρα: οι «κοιλότητες» αυτές θεωρείται ότι αντιπροσωπεύουν διατεταμένα βρογχιόλια που περιβάλλονται από κοκκιώματα και παχυσμένο διάμεσο ιστό. Έχει παρατηρηθεί μετεξέλιξη κοιλοποιημένων όζων σε κύστεις. 2/ Κύστεις: συνήθως <10 mm με μόλις διακριτά τοιχώματα μέχρι πάχους μερικών χιλιοστών. Μπορεί να είναι στρογγυλές, ή να έχουν παράξενα σχήματα, μπορεί να συρρέουν και μετά να γίνονται μεγαλύτερες από 20 mm. Υποϋπεζωκοτικές κύστεις προδιαθέτουν σε υποτροπιάζοντα επεισόδια πνευμοθώρακα (ασθενείς επιρρεπείς σε πνευμοθώρακα). Οι κύστεις, όπως και οι όζοι, φιλούν τους άνω λοβούς (σε 57%) οι βάσεις των πνευμόνων και η βασική πλευροδιαφραγματική γωνία διατηρούνται σχετικά υγιείς. Με την εξέλιξη της νόσου η παρουσία των όζων περιορίζεται ενώ ολόκληρο το πνευμονικό παρέγχυμα αποτελείται αυξανόμενα από λεπτοτοιχωματικές κύστεις μέχρι του σημείου να παραμένει υγιές πνευμονικό παρέγχυμα μόνο στις βάσεις (νόσος του εξαφανιζόμενου πνεύμονα). Οι οζώδεις βλάβες και το πάχος του τοιχώματος των κύστεων μπορεί να υποχωρήσει με τη θεραπεία. 3/ Μπορεί να υπάρχει σχετικά τμηματική ή διάχυτη σκίαση θολής υάλου, αλλά ποτέ δεν αποτελεί κυρίαρχο σημείο.[1]
Ο συνδυασμός πνευμονικών όζων και κύστεων είναι πρακτικά διαγνωστικός για την πνευμονική Ιστιοκύττωση Langerhans Χ. Καταδείχθηκε ό τι μία διάγνωση πρώτης επιλογής της ιστιοκύττωσης είχε μία πιθανότητα 60% να είναι σωστή όταν βασίσθηκε στην απλή ακτινογραφία και μία πιθανότητα ορθής διάγνωσης 90% με την HRCT. Διαδοχικές τομές HRCT θα μπορούσαν να δείξουν ότι η υποχώρηση των όζων αφήνει πολλαπλές λεπτοτοιχωματικές κύστεις, λόγω αποφρακτικού μηχανισμού βαλβίδας από κοκκιώματα που υπάρχουν στο κέντρο των βρογχιολίων, και αυτές οι μικρές κύστεις θα μπορούσαν να αναδειχθούν μόνο με την HRCT.[1]
Τα κύτταρα Langerhans μπορούν να αναγνωρισθούν σε δείγματα που παίρνονται με τη βρογχοκυψελιδική έκπλυση. Πάντως, μπορούν επίσης να υπάρχουν και σε περιπτώσεις πνευμονικής ίνωσης άλλης αιτιολογίας . Μία οριστική διάγνωση τίθεται μόνο μετά από εξέταση του πνευμονικού ιστού. Επειδή, η διαβρογχική βιοψία δεν έχει καλά αποτελέσματα λόγω της εστιακής φύσης της νόσου, συνιστάται ανοικτή ή με τη βοήθεια video θωρακοσκοπική βιοψία πνεύμονα.
Διαφορική διάγνωση: 1/ Λεμφαγγειολειομυομάτωση (LAM): ΔΕΝ συνδυάζεται με οζώδεις αλλοιώσεις ή με κατανομή στους άνω πνευμονικούς λοβούς, ενώ οι κύστεις στην LAM παρουσιάζουν μεγαλύτερη ομοιομορφία 2/ Kυστική βρογχεκτασία 3/ Iδιοπαθή πνευμονική ίνωση (IPF) οι κύστεις δεν παρουσιάζουν επικρατούσα υποϋπεζωκοτική κατανομή οι όγκοι του πνεύμονα συνήθως διατηρούνται ή ακόμα αυξάνονται παρά ελαττώνονται όπως συνήθως συμβαίνει στην IPF. 4/ Λεμφοκυτταρική διάμεση πνευμονία (LIΡ). απουσία μεσολοβιακής πάχυνσης και λεμφαδενοπάθειας, που βρίσκονται σε ποσοστό 82% και 70% αντιστοίχως σε ασθενείς με LlP.[1]
Paul Langerhans (1847-1888): Γερμανός παθολόγος, φυσιοπαθολόγος και βιολόγος, ο οποίος ανακάλυψε τα κύτταρα σε ηλικία 21 ετών, όταν ήταν ακόμα φοιτητής ιατρικής.[5]
Ο όροs ΙΣΤΙΟΚΥΤΤΩΣΗ αναφέρετε σε μια ομάδα διαφορετικών παθήσεων μ' ένα κοινό πρωταρχικό χαρακτηριστικό: τη συσσώρευση και διήθηση των προσβεβλημένων ιστών από μονοκύτταρα μακροφάγα και δενδριτικό κύτταρα. Η περιγραφή αυτή αποκλείει τις παθήσεις στις οποίες η διήθηση από αυτά το κύτταρα εμφανίζεται ως απάντηση σε άλλη νόσο. Ο σημερινός όρος Ιστιοκύττωση από κύτταρα Langerhans (LCH) αρχικά διακρινόταν σε ηωσινόφιλο κοκκίωμα, την νόσο Hand - Schuller - Christian και τη Νόσο (Abt) Letterer - Siwe. Αυτές οι παθήσεις αποτελούν εκδηλώσεις μίας και μόνο παθολογικής οντότητας: της Ιστιοκύττωσης Χ. Πρόσφατα ο όρος άλλαξε σε Ιστιοκύττωση από κύτταρα Langherhans (εκφράζει καλύτερα το πρωταρχικό κύτταρο που συμμετέχει και την παθοφυσιολογία της νόσου).[6]
Όταν η νόσος εντοπίζεται τοπικά η διάγνωση αρκετές φορές διαφεύγει. Όταν η νόσος είναι εκτεταμένη, πολυεστιακή, πολυσυστηματική η διάγνωση τίθεται εύκολα. Οστική συμμέτοχη παρατηρείται στο 78% των ασθενών και συχνότερα συμμετέχουν τα οστά του κρανίου (49%), το ανώνυμο οστό (23%), το μηριαίο (17%) και οι πλευρές (8%). Δερματική νόσος παρατηρείται το 50% των ασθενών: κηλιδώδες, βλατιδώδες, πετεχειώδες, οζώδες εξάνθημα, το οποίο μπορεί να αποτελεί την μοναδική εκδήλωση της νόσου. Πνευμονική συμμετοχή στο 20 -40%: βήχας, ταχύπνοια, δύσπνοια και πνευμοθώρακας. Ακόμα μπορεί να προκαλέσει: εκκριτική μέση ωτίτιδα, κογχική ή περικογχική διήθηση, άποιο διαβήτη και καθυστέρηση εφηβείας (50%), αιμορραγική ουλίτιδα & ελκώδη στοματίτιδα με απώλεια δοντιών, περιοχική αλωπεκία, αιμορραγίες εκ του γαστρεντερικού, ηπατοπάθεια (αυξημένες τρανσαμινάσες), αιματολογικές διαταραχές (προσβολή μυελού των οστών και σπλήνα, λεμφαδενοπάθεια (30%). Η λήψη βιοψίας και η παθολογοανατομική εξέταση του ιστού είναι απαραίτητη για την επιβεβαίωση της διάγνωσης.[6]
Όσο αφορά την πνευμονική συμμετοχή: Αρχικά στάδια: βρογχιολοκεντρική κοκκιωματώδη αντίδραση με παραγωγή και διήθηση των βρογχιολικών τοιχωμάτων και των παρακειμένων αγγείων από ιστιοκύτταρα του Langerhans και ηωσινόφιλα > απόφραξη των βρογχιολίων > προοδευτική ίνωση του τοιχώματος των κυψελίδων και σχηματισμός κύστεων > Τελικά στάδια: επιδεινούμενη ίνωση και παρεγχυματική παραμόρφωση (η HRCT καθρεφτίζει πιστά αυτή την κλιμακωτή ιστολογική πρόοδο). Συνήθως απαιτείται ιστολογική επιβεβαίωση της διάγνωσης. [1]
Ακτινολογικά ευρήματα: Απλή ακτινογραφία θώρακα: Αρχικά: λεπτή δικτυοοζώδης απεικόνιση και των δύο πνευμόνων η οποία προεξάρχει στα μέσα και άνω πνευμονικά πεδία.[3] Αργότερα: μπορεί να διαπιστωθεί σχηματισμός κύστεων ή μπορεί να μιμηθεί εικόνα μελικυρήθρας (επιπροβολή των κύστεων).[4] Περίπου το 1/3 των ασθενών είναι ασυμπτωματικοί κατά την αρχική διάγνωση σε ακτινογραφία θώρακος ρουτίνας.[3] Ο όγκος των πνευμόνων διατηρείται ή αυξάνει.[5] Σπανιότατα: Πυλαία λεμφαδενοπάθεια, πλευριτική συλλογή, μονήρης όζος.[5] HRCT: οζώδεις και κυστικές πνευμονικές αλλοιώσεις: 1/ Οζώδεις αλλοιώσεις: ολιγάριθμοι ή πολυάριθμοι όζοι (ανάλογα με την δραστηριότητα της νόσου) διαμέτρου 1-5 mm (σπάνια μερικών cm), με συνήθως σαφώς αφοριζόμενα όρια (ανώμαλα όρια ειδικά όταν περιβάλλονται από κυστική ή δικτυωτή νόσο), και περιβρογχιολική κεντρολοβιακή κατανομή. Μεγαλύτεροι όζοι (> 10 mm) επίσης μπορεί να υπάρχουν (λιγότερο συχνά). Οι όζοι μπορεί να είναι συμπαγείς ή να έχουν μικρά διαυγαστικά κέντρα: οι «κοιλότητες» αυτές θεωρείται ότι αντιπροσωπεύουν διατεταμένα βρογχιόλια που περιβάλλονται από κοκκιώματα και παχυσμένο διάμεσο ιστό. Έχει παρατηρηθεί μετεξέλιξη κοιλοποιημένων όζων σε κύστεις. 2/ Κύστεις: συνήθως <10 mm με μόλις διακριτά τοιχώματα μέχρι πάχους μερικών χιλιοστών. Μπορεί να είναι στρογγυλές, ή να έχουν παράξενα σχήματα, μπορεί να συρρέουν και μετά να γίνονται μεγαλύτερες από 20 mm. Υποϋπεζωκοτικές κύστεις προδιαθέτουν σε υποτροπιάζοντα επεισόδια πνευμοθώρακα (ασθενείς επιρρεπείς σε πνευμοθώρακα). Οι κύστεις, όπως και οι όζοι, φιλούν τους άνω λοβούς (σε 57%) οι βάσεις των πνευμόνων και η βασική πλευροδιαφραγματική γωνία διατηρούνται σχετικά υγιείς. Με την εξέλιξη της νόσου η παρουσία των όζων περιορίζεται ενώ ολόκληρο το πνευμονικό παρέγχυμα αποτελείται αυξανόμενα από λεπτοτοιχωματικές κύστεις μέχρι του σημείου να παραμένει υγιές πνευμονικό παρέγχυμα μόνο στις βάσεις (νόσος του εξαφανιζόμενου πνεύμονα). Οι οζώδεις βλάβες και το πάχος του τοιχώματος των κύστεων μπορεί να υποχωρήσει με τη θεραπεία. 3/ Μπορεί να υπάρχει σχετικά τμηματική ή διάχυτη σκίαση θολής υάλου, αλλά ποτέ δεν αποτελεί κυρίαρχο σημείο.[1]
Ο συνδυασμός πνευμονικών όζων και κύστεων είναι πρακτικά διαγνωστικός για την πνευμονική Ιστιοκύττωση Langerhans Χ. Καταδείχθηκε ό τι μία διάγνωση πρώτης επιλογής της ιστιοκύττωσης είχε μία πιθανότητα 60% να είναι σωστή όταν βασίσθηκε στην απλή ακτινογραφία και μία πιθανότητα ορθής διάγνωσης 90% με την HRCT. Διαδοχικές τομές HRCT θα μπορούσαν να δείξουν ότι η υποχώρηση των όζων αφήνει πολλαπλές λεπτοτοιχωματικές κύστεις, λόγω αποφρακτικού μηχανισμού βαλβίδας από κοκκιώματα που υπάρχουν στο κέντρο των βρογχιολίων, και αυτές οι μικρές κύστεις θα μπορούσαν να αναδειχθούν μόνο με την HRCT.[1]
Τα κύτταρα Langerhans μπορούν να αναγνωρισθούν σε δείγματα που παίρνονται με τη βρογχοκυψελιδική έκπλυση. Πάντως, μπορούν επίσης να υπάρχουν και σε περιπτώσεις πνευμονικής ίνωσης άλλης αιτιολογίας . Μία οριστική διάγνωση τίθεται μόνο μετά από εξέταση του πνευμονικού ιστού. Επειδή, η διαβρογχική βιοψία δεν έχει καλά αποτελέσματα λόγω της εστιακής φύσης της νόσου, συνιστάται ανοικτή ή με τη βοήθεια video θωρακοσκοπική βιοψία πνεύμονα.
Διαφορική διάγνωση: 1/ Λεμφαγγειολειομυομάτωση (LAM): ΔΕΝ συνδυάζεται με οζώδεις αλλοιώσεις ή με κατανομή στους άνω πνευμονικούς λοβούς, ενώ οι κύστεις στην LAM παρουσιάζουν μεγαλύτερη ομοιομορφία 2/ Kυστική βρογχεκτασία 3/ Iδιοπαθή πνευμονική ίνωση (IPF) οι κύστεις δεν παρουσιάζουν επικρατούσα υποϋπεζωκοτική κατανομή οι όγκοι του πνεύμονα συνήθως διατηρούνται ή ακόμα αυξάνονται παρά ελαττώνονται όπως συνήθως συμβαίνει στην IPF. 4/ Λεμφοκυτταρική διάμεση πνευμονία (LIΡ). απουσία μεσολοβιακής πάχυνσης και λεμφαδενοπάθειας, που βρίσκονται σε ποσοστό 82% και 70% αντιστοίχως σε ασθενείς με LlP.[1]
Paul Langerhans (1847-1888): Γερμανός παθολόγος, φυσιοπαθολόγος και βιολόγος, ο οποίος ανακάλυψε τα κύτταρα σε ηλικία 21 ετών, όταν ήταν ακόμα φοιτητής ιατρικής.[5]
Karapasias Nikos, MD Radiologist
[1]M. Prokop, Spiral and Multislice Computed
Tomography of the Body, 2003, Τhieme, 392-393, ISBN-10: 9780865778702
[2]F. A. Burgener, M.
Kormano, T. Pudas, ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΑ - Διαφορική Διάγνωση στη Συμβατική
Ακτινολογία, 2007, ΣΙΩΚΗΣ, ISBN
978-960-7461-62-9, 198 – 199
[3]David Sutton, Ακτινολογία και απεικόνιση, Ιατρικές Εκδόσεις Π. Χ. Πασχαλίδης, 2003, ISBN 960-399-130-9
[4]Melissa L. Rosado-de-Christenson, Diagnostic Imaging: Chest, Second edition, 2013, Amirsys Edition, ISBN-13: 978-1931884754
[5]Walter R. Campbell, Paul Langerhans, 1847-1888, Can Med Assoc J. 1958 Nov 15; 79(10): 855–856
[6]C.Κ. Tebbi, R.J. Arceci. TW. Loew, Ιστιοκύττωοη από κύτταρα Langerhans στα παιδιά, Histiocytosis. eMedicine. 2007, Available at. http//emedicine.medscape.com/ articlev 958026- overview
[3]David Sutton, Ακτινολογία και απεικόνιση, Ιατρικές Εκδόσεις Π. Χ. Πασχαλίδης, 2003, ISBN 960-399-130-9
[4]Melissa L. Rosado-de-Christenson, Diagnostic Imaging: Chest, Second edition, 2013, Amirsys Edition, ISBN-13: 978-1931884754
[5]Walter R. Campbell, Paul Langerhans, 1847-1888, Can Med Assoc J. 1958 Nov 15; 79(10): 855–856
[6]C.Κ. Tebbi, R.J. Arceci. TW. Loew, Ιστιοκύττωοη από κύτταρα Langerhans στα παιδιά, Histiocytosis. eMedicine. 2007, Available at. http//emedicine.medscape.com/ articlev 958026- overview
