Σκολίωση ΘΟΜΣΣ (& μέτρηση γωνίας Cobb)

Thoracolumbar Scoliosis (& Cobb angle measurement)

Σκολίωση (Scoliosis): ο όρος αυτός περιγράφει την πλάγια κάμψη της σπονδυλικής στήλης. Συνήθως, αλλά όχι πάντοτε, υπάρχει μια πρωτοπαθής κάμψη με αντισταθμιστική κάμψη από πάνω και από κάτω, εκτός και αν η πρωτοπαθής κάμψη είναι οσφυϊκή.^[1]

Ταξινόμηση Σκολιώσεων (κατά Cobb^{[1], [2]}):

1/Ιδιοπαθής

2/Οστεογενής: Α)Συγγενής, π.χ, ημισπόνδυλος. Β)Σκελετικές δυσπλασίες, συμπεριλαμβανόμενης της νευροϊνωμάτωσης

3/Νευροπαθής, π.χ, πολιομυελίτιδα, συριγγομυελία, αταξία Friedreich

4/Υποπαθής, π.χ. μυϊκή  δυστροφία

5/Θωρακογενής, π.χ . μετά από πνευμονκτομή ή θωρακοπλαστική.

Οι σκολιώσεις διακρίνονται σε ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ και ΟΡΓΑΝΙΚΕΣ:

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΣΚΟΛΙΩΣΕΙΣ: διακρίνονται στις παρακάτω:

1/«Ανταλγική»: κλίση της σπονδυλικής στήλης που συμβαίνει στον ασθενή υποσυνείδητα, προκειμένου να μειωθεί η πίεση σε ρίζα νεύρου όπως για παράδειγμα σε κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου. Έτσι ο ασθενής νιώθει μια σχετική ανακούφιση, ενώ κάθε προσπάθεια να ευθειαστεί η σπονδυλική στήλη παθητικά οδηγεί σε επίταση του πόνου.

2/Αντισταθμιστική: όπως σε ανισοσκελία, παθήσεις ισχίων κτλ. Βασικό κριτήριο αποτελεί η εξάλειψή της στην καθιστή θέση.

3/Στατική: οφείλεται σε ανώμαλη στάση σώματος εξαιτίας κακής νοοτροπίας, μόδας, ψυχολογικών προβλημάτων.

ΟΡΓΑΝΙΚΕΣ ΣΚΟΛΙΩΣΕΙΣ: διακρίνονται στις παρακάτω:

1/Συγγενής σκολίωση: εξαιτίας δομικών συγγενών ανωμαλιών όπως συνοστέωση σπονδύλων, δυσπλασίες, συγγενής ημισπόνδυλος κτλ

2/Παραλυτική: εξαιτίας συγγενών η επίκτητων παθήσεων των μυών και νεύρων και της μηχανικής ανισορροπίας που αυτό συνεπάγεται, όπως  στην εγκεφαλική παράλυση, μυϊκές δυστροφίες, πολιομυελίτιδα, νευροϊνομάτωση κτλ

3/Σκολίωση από παθήσεις του συνδετικού ιστού: όπως στο σύνδρομο Marfan, ατελής οστεογένεση κτλ

4/Μετατραυματική σκολίωση: μετά από κατάγματα και παραμορφώσεις σπονδύλων

5/Εκφυλιστικού τύπου σκολίωση: προχωρημένες εκφυλιστικές αλλοιώσεις στις δομές της σπονδυλικής στήλης οδηγούν σε σκολιωτικές παραμορφώσεις.

6/Ιδιοπαθής νεανική σκολίωση.

Η ιδιοπαθής σκολίωση είναι η πλέον συχνή μορφή σκολίωσης και μπορεί να υποδιαιρεθεί περαιτέρω στις εξής κατηγορίες:

• Νηπιακή: ηλικία εμφάνισης 0 - 3 χρόνια

• Παιδική: ηλικία εμφάνισης 4 - 9 χρόνια

• Εφηβική: ηλικία εμφάνισης 10 χρόνια έως όσο διαρκεί η ανάπτυξη.

Στην Ιδιοπαθή Σκολίωση δεν διαπιστώνεται καμιά άλλη αιτιολογία και η διάγνωση γίνεται με αποκλεισμό. Όσο νωρίτερα εμφανίζεται η νόσος τόσο πιο έκδηλη είναι η κάμψη κατά τον χρόνο της ωρίμασης της ΣΣ, μετά την οποία δεν αναμένεται ουσιαστική περαιτέρω επιδείνωση. Η ωρίμαση της ΣΣ έχει επιτελεστεί όταν η απόφυση για τη λαγόνια ακρολοφία στρέφεται προς τα κάτω και φθάνει στην απόφυση για την οπίσθια άνω λαγόνια άκανθα και, για τον λόγο αυτό, γίνονται συνήθως ακτινογραφίες των λαγόνιων ακρολοφιών. Οι ιδιοπαθείς κάμψεις συνοδεύονται από συστροφή της ΣΣ^[1] (Rotoscoliosis^[3]).

Ορολογία / Λεξικό^{[1], [3]}: Σκολιωτική Καμπύλη (Curve Convex): η ταυτοποίηση της γίνεται  ανάλογα με το ύψος του κορυφαίου σπόνδυλου και την πλευρά του σώματος, δεξιά (Dextroscoliosis) ή αριστερά (Levoscollosis), προς την οποίαν αντιστοιχεί η κορυφή της καμπύλης: χαρακτηρίζεται, ανάλογα με την εντόπιση του Κορυφαίου Σπόνδυλου, σαν ΑυχενοΘωρακική (ΑΘΜΣΣ), Θωρακική (ΘΜΣΣ), ΘωρακοΟσφυϊκή (ΘΟΜΣΣ) και Οσφυϊκή (ΟΜΣΣ) με τον πρόσθετο χαρακτηρισμό Δεξιά ή Αριστερά. Κορυφαίος Σπόνδυλος (Apical Vertebra): αυτός που αντιστοιχεί στο μέσον περίπου της σκολιωτικής καμπύλης & έχει τη μεγαλύτερη απόσταση από τη μέση γραμμή (Center Sacral Vertical Line). Σπονδυλική Στροφή (Rotoscoliosis): χαρακτηριστική παθολογοανατομική αλλοίωση της οργανικής σκολίωσης κι ένα από τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της ιδιοπαθούς. Γωνία Καμπύλης: αυτή που σχηματίζεται από την κλίση των σπονδυλικών σωμάτων των Ακραίων Σπόνδυλων. Ακραίοι Σπόνδυλοι (Άνω / Κάτω Ακραίος): χαρακτηρίζονται αυτοί με την μεγαλύτερη κλίση προς το κοίλο ενός κυρτώματος, οι οποίοι και οριοθετούν τα άκρα του κυρτώματος στο μετωπιαίο επίπεδο.

Ακτινολογικός Έλεγχος^{[3], [4]}: Απλή Ακτινογραφία (Rx): προσθιοπίσθια / οπισθοπρόσθια ακτινογραφία ΘΟΜΣΣ («κατά μέτωπον» / face) σε όρθια θέση η κύρια ακτινογραφική λήψη: καθορίζει την ταυτότητα της σκολιωτικής καμπύλης. ●Αρχικά, θα πρέπει να ελέγχει η ΣΣ για πιθανή συγγενή ανωμαλία (ημισπόνδυλος, γωνίωση του σπονδυλικού σώματος / ατελής ημισπόνδυλος, ατελής διαχωρισμός σπόνδυλων, διαστηματομυελία), για την ύπαρξη αραιωτικών περιοχών, καθώς και να σημειωθεί η θέση των λαγόνιων ακρολοφιών (ύπαρξη ή όχι μιας ανισοσκελίας / ολοκλήρωση ανάπτυξης: κατάταξη κατά Risser):  
μια από τις σημαντικότερες μετρήσεις για να προσδιοριστεί ο καταλληλότερος  τρόπος θεραπείας για την σκολίωση. Αναφέρεται στα ποσοστό οστεοποίησης της λαγόνιας ακρολοφίας (ossilication of iliac crest) στην λεκάνη και προσδιορίζεται  εύκολα μέσα από μια ακτινογραφία (5 = τέλος οστικής ανάπτυξης). Όσο μικρότερο τα Risser grade τόσο μεγαλύτερος ο κίνδυνος να επιδεινωθεί η σκολίωση. Ο βαθμός του Risser αποτελεί μία ξεκάθαρη ένδειξη για το αν θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί κηδεμόνας ή όχι. Οι  επιστημονικές κοινότητες SRS (Scoliosis Research Society) και SOSORT (Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment) συμφωνούν ότι η θεραπεία με τον κηδεμόνα πρέπει να γίνεται μόνον όταν το παιδί έχει ακόμα αρκετό υπόλοιπο ανάπτυξης (βαθμό Risser 0-3) και όταν η γωνία Cobb είναι > 25^o. Στους βαθμούς Risser 4 και 5, η οστική ανάπτυξη έχει σχεδόν ολοκληρωθεί: η θεραπεία πρέπει να είναι μόνο οι  ειδικές φυσικοθεραπευτικές ασκήσεις για την Σκολίωση (Physiotherapeutic Scoliosis Specific Exercises - PSSE), καθως ο κηδεμόνας δεν φαίνεται να ωφελεί.^[5] 
●Καθορισμός της Σκολιωτικής Καμπύλης (θέση / δεξιά - Dextroscoliosis ή αριστερά - Levoscollosis / υπάρχει στροφή - Rotoscoliosis; Υπάρχει κύφωση - Kyphoscoliosis;). ●Καθορισμός των Ακραίων σπονδύλων. ●Καθορισμός του Κορυφαίου σπόνδυλου. ●Μέτρηση της  Γωνίας Καμπύλης (θα προτιμηθεί η κατά Cobb μέτρηση, ως ευρύτερα χρησιμοποιούμενη)/ Για να μετρηθεί η γωνία καμπύλης, φέρεται μια ευθεία παράλληλα με το ίχνος της άνω επιφάνειας του σώματος του άνω ακραίου σπόνδυλου κι άλλη μια παράλληλα με το ίχνος της κάτω επιφάνειας του σώματος του κάτω ακραίου. Σε περίπτωση που για τεχνικούς λόγους αυτό δεν είναι εύκολο, οι γραμμές φέρονται αντίστοιχα με τα όρια των αυχένων των σπόνδυλων που διακρίνονται αρκετά πιο έντονα από τα σπονδυλικά σώματα. Η γωνία η οποία σχηματίζεται από τις κάθετες πάνω στις δύο προηγούμενες ευθείες είναι η γωνία της καμπύλης ή γωνία Cobb (Lippman - Cobb), όπως έχει επικρατήσει. Όταν το αλγεβρικό άθροισμα των τιμών όλων των γωνιών που σχηματίζονται στη σπονδυλική στήλη ισούται με μηδέν, τότε η σπονδυλική στήλη είναι ισορροπημένη στη μέση γραμμή και δεν υπάρχει κλίση του σώματος προς το ένα ή το άλλο πλάγιο.  Σκολίωση S - Curve: δύο διαδοχικές κάμψεις (μία δεξιά & μια αριστερά): ▪Ιδιοπαθής, ▪Συγγενής, ▪Συνδρομική. Σκολίωση C - Curve: μία κάμψη (δεξιά ή αριστερά): ▪Νευρομυϊκή, ▪Νευροϊνομάτωση, ▪Νόσος Scheuermann, ▪Συγγενής, ▪Συνδρομική. Σκολίωση Short - Curve: ▪Συγγενής, ▪Τραύμα, ▪Λοίμωξη, ▪Ακτινοβολία, ▪Όγκος, ▪Νευροπαθής. Απεικονιστικές Συστάσεις^[3]: Καλύτερο Διαγνωστικό Εργαλείο: Ακτινογραφίες για την αρχική διάγνωση. Προτεινόμενο Πρωτόκολλο: ●MRI για έλεγχο ανωμαλιών σε οστά και νωτιαίο μυελό: coronal & sagittal TlWI + T2WI (+ axial T2WI στις ύποπτες περιοχές). Να περιλαμβάνεται και η κρανιοαυχενική συμβολή. ●CT για τον σχεδιασμό επέμβασης: 1 – 3mm πολυεπίπεδη CT με ανασυνθέσεις. ●CT για μετεγχειρητικές επιπλοκές: λεπτές αλληλεπικαλυπτόμενες τομές μετριάζουν το artifact. Οστικά παράθυρα και μαλακών μορίων.

Η απλή μέτρηση της γωνίας μιας καμπύλης έχει καθιερωθεί σαν ένας ενιαίος τρόπος αξιολόγησης των παραμορφώσεων της σπονδυλικής στήλης και των αποτελεσμάτων της οποιασδήποτε θεραπευτικής μεθόδου, παρά το γεγονός ότι καμία μέθοδος είναι από μόνη της ικανή να αποδώσει το πραγματικό μέγεθος της σπονδυλικής παραμόρφωσης. Και τούτο γιατί συνυπάρχουν μεγέθη, όπως η στροφική παραμόρφωση, τα οποία δεν είναι δυνατό να καταγραφούν μόνο με την απλή μέτρηση της γωνίας της καμπύλης. Η Σκολίωση, η ακριβής εκτίμηση της και οι ακτινολογικές μετρήσεις,  για τον καθορισμό ή όχι περαιτέρω ενεργειών, γενικά αποτελεί μια σύνθετη κατάσταση: Για περισσότερα και αναλυτικότερα στοιχεία: ΔΕΙΤΕ ΤΟ >  Radiographic Measurement Manual της Scoliosis Research Society.

John Robert Cobb (1903 - 1967): Αμερικανός ορθοπεδικός, του οποίου οι μετρήσεις για την Σκολίωση και την Μετατραυματική Κύφωση, χρησιμοποιούνται ευρέως.

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1] David Sutton, Textbook of Radiology and Imaging, Churchill Livingstone; 7 edition, ISBN-10: 0443071098 

[2]Cobb JR. Outline for the study of scoliosis. The American Academy of Orthopedic Surgeons Instructional Course Lectures. Vol. 5. Ann Arbor, MI: Edwards; 1948.  

[3]J.S. Ross, K.R. Moore, B. Borg,  J. Crim, L. M. Shah, Diagnostic Imaging: Spine, Lippincott Williams & Wilkins; Second edition (November 5, 2010), ISBN-10: 9781931884877 

[4]M.F. O'Brien,T.R. Kuklo, RN.M. Blanke, L.G. Lenke, Radiographic Measurement Manual, Spinal Deformity Study Group, 2008 Medtronic Sofamor Danek USA, Inc