Τρίγωνο Οστάριο

Os Trigonum

Τρίγωνο Οστάριο (Os Trigonum):  επικουρικό οστάριο που απαντάται στο 10% περίπου του πληθυσμού (συχνά αμφοτερόπλευρα ~50%) και συνήθως αποτελεί τυχαίο εύρημα. Το οπίσθιο φύμα του αστραγάλου έχει ξεχωριστό πυρήνα οστέωσης και στις περιπτώσεις που αυτός δεν συνοστεώνεται (8 – 11 ετών) με τον λοιπό αστράγαλο δημιουργεί το Τρίγωνο Οστάριο (Τριγωνικό Οστάριο / Επικουρικό Οστάριο του Αστραγάλου / Δευτερεύον Οστάριο του Αστραγάλου / Διάμεσο Οστάριο του Ταρσού / Os Τrigonum / Τalus Αccessories / Τalus Secundarius / Astragalus Accessories / Astragalus Secundaris / Intermedium Tarsi^[4]): καλύπτεται στο 60% της έκτασής με αρθρικό χόνδρο και κανένας μυς ή τένοντας δεν προσφύεται άμεσα πάνω του, ενώ αρθρώνεται με την οπισθοπλάγια (lateral) απόφυση του αστραγάλου (με χόνδρινο / ινώδη / ινοχόνδρινο ιστό).  Ανάλογα με το μέγεθός του και με τη χρόνια επαναλαμβανόμενη πελματιαία κάμψη, μπορεί να λειτουργήσει ως καρυοθραύστης, με αποτέλεσμα συμπίεση του οπισθίου κνημιαίου νεύρου ή του τένοντα του μακρού καμπτήρα του μεγάλου δάκτυλου (Flexor Hallucis Longus - FHL), δημιουργώντας έτσι συμπτωματολογία ταρσιαίου.^{[1], [2], [3]}

Οπίσθιο Σύνδρομο Πρόσκρουσης Ποδοκνημικής (Posterior Ankle Impingement Syndrome /Talar Compression Syndrome / Σύνδρομο Τρίγωνου Οσταρίου / Os Trigonum Syndrome): άλγος οπίσθιας επιφάνειας της ποδοκνημικής με την πελματιαία κάμψη της άρθρωσης, που οφείλεται στην πρόσκρουση και παγίδευση μαλακών μορίων μεταξύ της κνήμης και του αστραγάλου. Η παγίδευση οφείλεται συνήθως στην ύπαρξη του Τρίγωνου Οσταρίου: άλγος λόγω διακοπής της χόνδρινης συγχονδρώσεως μεταξύ Τρίγωνου Οσταρίου και έξω φύματος της οπίσθιας απόφυσης του αστραγάλου.^[3] Από εδώ και πέρα αναφερόμαστε μόνο στο σύνδρομο.

Η διάγνωση είναι κατά βάση κλινική και στηρίζεται στην αναπαραγωγή των συμπτωμάτων με την πελματιαία κάμψη της ποδοκνημικής. Η απλή ακτινογραφία είναι απαραίτητη για την επιβεβαίωση της ύπαρξης του τρίγωνου οσταρίου.

Αιτιολογία^[3]: 1/ Επανειλημμένοι μικροτραυματισμοί 2/ Βίαιη επαναλαμβανόμενη πελματιαία κάμψη  της  άρθρωσης του αστραγάλου (χορεύτριες μπαλέτου:  demipointe, full pointe, tendu, frappe, releve) 3/ Ακραία ραχιαία κάμψη αστράγαλου (συμπίεση οσταρίου μεταξύ μακρού  καμπτήρα του μεγάλου δακτύλου και οπίσθιου αστραγαλοπερονιαίο συνδέσμου) 4/ Τελικού εύρους πελματιαία κάμψη (συμπίεση οσταρίου μεταξύ αστραγάλου και κνήμης) 5/ Calcaneal eversion  (πρόσκρουση άνω επιφάνειας πτέρνας / οσταρίου με την κνήμη).

Ανατομοπαθολογικά / Χειρουργικά Στοιχεια^[3]: ▪Πάχυνση του ελυτρου του μακρού  καμπτήρα του μεγάλου δακτύλου (Flexor Hallucis Longus - FHL), ▪Επικουρικό οστάριο = Os Trigonum, ▪Ρωγμή στην συγχόνδρωση, ▪Αρθριτικές αλλοιώσεις μεταξύ αστραγάλου και πτέρνας, ▪Εκφυλιστικές αλλοιώσεις στην συγχόνδρωση. Μικροσκοπικά^[3]: ▪Χρόνια φλεγμονή, ▪Υπερπλασία υμένα, ▪Τεντίνωση του μακρού  καμπτήρα του μεγάλου δακτύλου, ▪Περιοστίτιδα της αύλακας του τένοντα του FHL.

Απεικονιστικά^[3]: Απλή Ακτινογραφία: ομαλά περιγεγραμμένο (τριγωνικό / στρόγγυλο / ωοειδές) οστάριο στο  έξω φύμα της οπίσθιας απόφυσης του αστραγάλου / Διακριτό τριγωνικό οστάριο ή τριγωνική απόφυση / Ανώμαλο χάσμα μεταξύ αστραγάλου και τριγωνικού οσταρίου στην πλάγια λήψη. Μαγνητική Τομογραφία: Τ1WI: ▪Λιπώδης ιστός που περιέχει το τρίγωνο οστάριο, ▪Εκφυλιστικές – σκληρυντικές χαμηλής έντασης αλλοιώσεις μεταξύ τρίγωνου οσταρίου και αστραγάλου, ▪Χαμηλής έντασης σκλήρυνση και οίδημα της τριγωνικής απόφυσης, ▪Χαμηλής έντασης υγρό με εξάλειψη του περιβάλλοντος μαλακού ιστού. Τ2WI: ▪Υψηλής έντασης τρίγωνο οστάριο ή τριγωνική απόφυση (PD, T2 FSE, STIR), ▪Υψηλής έντασης σήμα στο στην συγχόνδρωση ή στο οπίσθιο τμήμα του αστραγάλου, ▪Υψηλής έντασης οίδημα / υμενίτιδα οπίσθια του αστραγάλου και άνωθεν του τρίγωνου οσταρίου, ▪Υψηλής έντασης οίδημα / υμενίτιδα οπίσθια του τρίγωνου οσταρίου (sagital), ▪Ήπια υψηλής έντασης τενοντοελυτρίτιδα του μακρού  καμπτήρα του μεγάλου δακτύλου (Flexor Hallucis Longus - FHL), ▪Υψηλής έντασης κυστικές αλλοιώσεις μεταξύ τρίγωνου οσταρίου και αστραγάλου, ± ενδαρθρικό οστικό τεμάχιο.

Διαφορική Διάγνωση (Δ.Δ)^[3]: 1/Κάταγμα Shepherd: κάταγμα του έξω φύματος της οπίσθιας απόφυσης του αστραγάλου: ▪Ανώμαλος / ακανόνιστος διαχωρισμός μεταξύ του σώματος αστραγάλου και οστικού τεμαχίου, ▪Προοδευτική διεύρυνση / διάσταση κατάγματος. 2/Οπίσθια προστριβή μαλακών μορίων: ▪Οπισθοπλάγια της ΠΔΚ άρθρωσης, ▪Οπίσθιος κνημοπερονιαίος σύνδεσμος, ▪Εγκάρσιος κνημοπερονιαίος σύνδεσμος, ▪Κνημιαία ολίσθηση, ▪Προστριβή / Πρόσκρουση (Impingement) = Ίνωση + Θυλακίτιδα + οίδημα αρθρικού υμένα. 3/ Τενοντοελυτρίτιδα του μακρού  καμπτήρα του μεγάλου δακτύλου (Flexor Hallucis Longus - FHL): ▪Συλλογή υγρού στο έλυτρο του FHL, ▪Ουλή + Ίνωση στη χρόνια κατάχρηση. 4/Dancer's Foot / Πόδι της Χορεύτριας: ▪Υποχόνδρινη σκλήρυνση οπίσθιων αρθρικών αποφύσεων και της πτερνοκυβοειδους διάρθρωσης, ▪Δευτεροπαθώς κάθετης καταπόνησης, ▪Άλγος στη οπίσθια υποστραγαλική περιοχή ή πλάγια έξω. 5/ FHL Checkrein Deformity: ▪Μετεπεμβατική πρόσδεση FHL στον ή κοντά στον καμπτήρα των δακτύλων (Flexor retinaculum), ▪Κάμψη / σύσπαση / συστολή μεσοφαλαγγικής άρθρωσης του μεγάλου δακτύλου + του όνυχα του μεγάλου δακτύλου (hallux), ▪Μετατραυματικές συμφύσεις μετα από κάταγμα της περιφερικής κνήμης.

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1] A. Goel, J. Jones et al., Os trigonum, http://radiopaedia.org/ articles/ os-trigonum 

[2]ΓΣ Σάπκας (εκδ), Κακώσεις – Παθήσεις στα Αθλήματα Υγρού Στίβου. Εκδόσεις Καφκάς, Αθήνα 2007:181-186. 

[3] D. Stoller, P. Tirman, M. Bredella, Diagnostic Imaging: Orthopaedics, AMIRSYS; 1 edition (2003), ISBN-13: 978-0721629209 

[4] Μπελετσιώτης Α. Σ., Μελέτη των επικουρικών οσταρίων και των σησαμοειδών οστών χεριού και ποδιού στον ελληνικό πληθυσμό, 2006, ΙΚΕΕ -  ΑΠΘ.