Κεφαλαλγία: Διαφοροδιαγνωστικοί Προβληματισμοί σε ασθενή με Υδροκεφαλία λόγω παρουσίας ...

Κ. Κούσκουρας¹, Δ. Καρανικόλας¹, Ν. Μιχαηλίδης¹, Ι. Τσιφουντούδης¹, Ν. Φόρογλου², 

Β. Κοντόπουλος², Α. Σ. Δημητριάδης^{1       1}ΑκτινολογικόΕργαστήριο Α.Π.Θ.     ² Νευροχειρουργική Κλινική Α.Π.Θ., Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη

Πυκνωτική Οστεΐτιδα Λαγονίων

Osteitis Condensans Ilii

Πυκνωτική Οστεΐτιδα Λαγονίου (Osteitis Condensans Ilii / Ηyperostosis Τriangularis Ιlei): καλοήθης σκλήρυνση της λαγόνιας πλευράς των ιερολαγονίων, συνήθως συμμετρική και σπάνια ετερόπλευρη. Είναι συνήθως ασυμπτωματική, αλλά μπορεί να προκαλέσει πόνο χαμηλά στην πλάτη (χαμηλή οσφυαλγία) (όχι συχνά /  συχνότητα ~ 1-2,5%).^{[1], [2], [3]}

Φέρει καλοήθη πρόγνωση: μπορεί ακόμα και να υποχωρήσει αυτόματα. Η οσφυαλγία μπορεί να επιμένει επί μήνες, αλλά δεν περιορίζει την κινητικότητα της οσφυιοιερής μοίρας της ΣΣ και ανταποκρίνεται στη θεραπεία.^{[1], [2]}

Υποκείμενη αιτιολογία πιστεύεται ότι είναι η μηχανική πίεση / στρες στην ιερολαγόνιο άρθρωση. Το ότι παρουσιάζεται συχνά σε γυναίκες που έχουν γεννήσει  (ή πολύτοκες γυναίκες) υποστηρίζει αυτή την υπόθεση, ωστόσο, μπορεί να εμφανιστεί  και σε γυναίκες που δεν έχουν γεννήσει ή και σε άνδρες^[1] (οι ουρολοιμώξεις μπορούν να προκαλέσουν αντιδραστική σκλήρυνση των λαγονίων).^[2]

Απλή Ακτινογραφία (Rx): τριγωνική σκληρυντική περιοχή στο κάτω τμήμα της λαγόνιας πλευράς της ιερολαγόνιας άρθρωσης, τυπικά αμφοτερόπλευρη και συμμετρική και συνδέεται με καλώς αφορισμένα αρθρικά χείλη και φυσιολογικό μεσάρθριο διάστημα^{.[2], [3]} Η μη  συμμετοχή του ιερού ή η απουσία στένωσης του μεσαρθρίου διαστήματος θεωρείται διαγνωστική, και ως εκ τούτου μπορούν να αποτρέψουν ανάγκη για περαιτέρω απεικόνιση.^[4] Οι ακτινολογικές αυτές αλλοιώσεις μπορεί να υποχωρήσουν με την πάροδο του χρόνου.^[2] (ΔΕΣ ΜΙΑ ΑΛΛΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΕΔΩ).

Κύρια διαφορική διάγνωση είναι η Ιερολαγονίτιδα: στην Πυκνωτική Οστεΐτιδα η ιερολαγόνια  άρθρωση είναι φυσιολογική (χωρίς ανώμαλη παρυφή, διαβρώσεις ή στένωση του μεσαρθρίου διαστήματος).^[1]

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]H. Knipe F. Gaillard et al., Osteitis condensans ilii, http://radiopaedia.org/ articles/ osteitis-condensans-ilii

[2]Πυκνωτική οστεΐτιδα του λαγονίου (osteitis condensans ilii), http://www.e-rheumatology.gr/ scientific-articles/ pyknotiki-osteitida-toy-lagonioy-osteitis-condensans-ilii-0
[3]Cidem M, Capkin E, Karkucak M et-al. Osteitis condensans ilii in differential diagnosis of patients with chronic low back pain: a review of the literature. Mod Rheumatol. 2012;22 (3): 467-9.
[4] Mitra R. Osteitis Condensans Ilii. Rheumatol. Int. 2010;30 (3): 293-6.

Καρκίνωμα Μεταβατικού Επιθηλίου του Ουρητήρα

Transitional Cell Carcinoma of the Ureter

Καρκίνωμα Μεταβατικού Επιθηλίου του Ουρητήρα (Transitional Cell Carcinoma of the Ureter): ασυνήθης σε σχέση  με παρόμοιους όγκους κατά μήκος του ουροποιητικού συστήματος, ωστόσο ο πιο συχνός πρωτοπαθής όγκος του ουρητήρα. Ανήκει στη κατηγορία των  Καρκινωμάτων του  Ουροεπιθηλίου (Καρκινώματα Μεταβατικού Επιθηλίου - Transitional Cell Carcinoma of the Urinary Tract - TCCs of Urinary Tract), μαζί με το Καρκίνωμα Μεταβατικού Επιθηλίου της Νεφρικής Πυέλου (TCCs of the Renal Pelvis) και το Καρκίνωμα Μεταβατικού Επιθηλίου της Ουροδόχου Κύστης (TCCs of the Bladder).^[1]

Τα Καρκίνωμα Μεταβατικού Επιθηλίου της Νεφρικής Πυέλου (TCCs of the Renal Pelvis) είναι οι συχνότεροι κακοήθεις όγκοι της νεφρικής πυέλου (80-90%) και συνδυάζονται συχνά με πολλαπλά θηλώματα (>50%). Τα ουροεπιθηλιακά καρκινώματα είναι πολλαπλά σε ποσοστό 25-40% και προσβάλλουν επιπλέον τον ουρητήρα ή την ουροδόχο κύστη. Το 10% περίπου αυτών είναι αμφοτερόπλευρα. Κατ' εξοχήν προσβάλλονται οι άνδρες (4:1), και οι περισσότεροι ασθενείς είναι άνω των 60 ετών. ^[2]

 Διάφορα βιομηχανικά υλικά (βαφικές ύλες, χημικά) είναι δυνατόν να προκαλέσουν ουροεπιθηλιακό καρκίνωμα με λανθάνουσα περίοδο 20 έτη ή και περισσότερο.^[2]

Υπερηχογράφημα (US): έχει μικρό ρόλο στη διάγνωση του Καρκινώματος Μεταβατικού Επιθηλίου του Ουρητήρα, αν και μπορεί να υποδηλώνει την διάγνωση με το εύρημα της υδρονέφρωσης.^[1] Το Καρκίνωμα Μεταβατικού Επιθηλίου του Ουρητήρα απεικονίζεται ως ενδοαυλική υπόηχη μάζα μαλακών μορίων με διάφορου βαθμού υπερκείμενη υδρονέφρωση.^[6]

Στις εξετάσεις Αξονικής Τομογραφίας (CT) που εστιάζουν στο απεκκριτικό τμήμα του ουροποιητικού συστήματος, οι λήψεις λαμβάνονται κατά τη διάρκεια της απεκκριτικής φάσης (πυελογραφική φάση), με καθυστέρηση μεγαλύτερη των 5min μετά την έναρξη της ε.φ. έγχυσης σκιαγραφικού. Η σκιαγράφηση του πυελοκαλυκικού συστήματος αρχίζει φυσιολογικά 3-5min μετά την έναρξη της έγχυσης του σκιαγραφικού. Περίπου 3min μετά την έγχυση παραμένει συνήθως επαρκής ενίσχυση του νεφρικού παρεγχύματος η οποία διευκολύνει την αναζήτηση όγκων. Ωστόσο, μερικοί συγγραφείς προτείνουν τη λήψη τομών σε αυτό το σημείο λόγω της σύγχρονης σκιαγράφησης του πυελοκαλυκικού συστήματος. Οι καθυστερημένες απεκκριτικές λήψεις, πέραν των 15min μετά την έγχυση, συμβάλλουν στον έλεγχο των ουρινωμάτων και στην αναζήτηση της πιθανής κατακράτησης σκιαγραφικού στα νεφρικά σωληνάρια, η οποία χαρακτηρίζει τις οξείες φλεγμονώδεις εξεργασίες, ή για τον έλεγχο υπέρπυκνων βλαβών οι οποίες ανακαλύπτονται τυχαία κατά τη διάρκεια εξέτασης της κοιλίας μετά τη χορήγηση σκιαγραφικού (wash-out>10HU, τίθεται η υποψία παρουσίας συμπαγούς όγκου, διαφορετικά η βλάβη θεωρείται υπέρπυκνη κύστη). Σε ασθενείς με αποφρακτική ουροπάθεια  ή επηρεασμένη νεφρική λειτουργία, είναι δυνατόν να κριθεί απαραίτητη η σημαντική καθυστέρηση λήψης των τομών: σ ε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να συνιστάται καθυστέρηση > 30min. Εάν είναι διαθέσιμη η πολυτομική σάρωση και πρέπει να ελεγχθεί το πυελοκαλυκικό σύστημα, χρησιμοποιείται η μέγιστη χωρική διακριτική ικανότητα (CT ουρογραφία).^[2]

Αξονική Τομογραφία (CT): τα καρκινώματα του ουρητήρα εκδηλώνονται συχνά με έμμεσα μόνο σημεία, όπως η υδρονέφρωση και η προστενωτική διάταση του ουρητήρα. Ο ίδιος ο όγκος εμφανίζεται ως μάζα μαλακών μορίων με πυκνότητα υψηλότερη εκείνης του διατεταμένου με ούρα κεντρικότερου τμήματος του ουρητήρα, ή ως έλλειμμα πλήρωσης ή ως πάχυνση του τοιχώματος του ουρητήρα με ασαφή όρια. ^[2]

Έχει διαπιστωθεί ότι όλοι οι όγκοι αναδεικνύονται με την CT εκτός από εκείνους που έχουν διάμετρο μικρότερη από 5mm (το όριο μεγέθους ελαττώνεται περαιτέρω με την πολυτομική CT ουρογραφία: sensitivity - 96%, specificity - 99%). Πέραν των παρεχομένων πληροφοριών από την παλίνδρομη πυελογραφία, η CT αποκαλύπτει την εξωουρητηρική επέκταση στα μαλακά μόρια και την προσβολή των λεμφαδένων. Τα 2/3 του συνόλου των όγκων προσβάλλουν το περιφερικό τριτημόριο του ουρητήρα  (εγγύς: 3%, μέσο: 24%, περιφερικό:73%). Η πιθανότητα παρουσίας πολυεστιακών βλαβών στον ουρητήρα ή στην ουροδόχο κύστη λαμβάνεται σοβαρά υπ' όψιν, όταν ανακαλύπτεται ένα ουροεπιθηλιακό καρκίνωμα στη νεφρική πύελο.^{[2], [4], [5]}

Αξίζει να σημειωθούν τα παρακάτω^[2]: 
1)Όταν υπάρχει υδρονέφρωση, η ενίσχυση ή η ασαφοποίηση του τοιχώματος του πυελοκαλυκικού συστήματος, συνηγορούν υπέρ νεοπλασματικής ή φλεγμονώδους αιτιολογίας της απόφραξης. 
2)Η CT δεν μπορεί να διαφοροδιαγνώσει μια χρόνια φλεγμονώδη, μετεγχειρητική ή μετακτινική στένωση του ουρητήρα από μια νεοπλασματική στένωση . 
3)Η διαφορική διάγνωση ενός πρωτοπαθούς καρκινώματος του ουρητήρα από δευτεροπαθή διήθησή του από καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας, της ουροδόχου κύστης, του προστάτου ή του ορθού είναι συνήθως εφικτή με βάση τα συνοδά ευρήματα.
4)Οι λίθοι του ουρητήρα, ακόμη και όταν δεν είναι αποτιτανωμένοι, έχουν πυκνότητα μεγαλύτερη από 100HU. Ως εκ τούτου, η CT είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στη διαφορική διάγνωση των ακτινοδιαυγαστικών λίθων από ελλείμματα πλήρωσης εκ μαλακών μορίων.
5)Όταν υπάρχει υποψία ουροεπιθηλιακού όγκου (καρκίνωμα ή θήλωμα), πρέπει να διερευνάται ολόκληρο το ουροποιητικό σύστημα. Η παρουσία ενός καρκινώματος εκ μεταβατικού επιθηλίου υποδεικνύει ότι το σύνολο του ουροθηλίου παρουσιάζει κίνδυνο προσβολής, με την ουροδόχο κύστη να εμφανίζει το μεγαλύτερο κίνδυνο ακολουθούμενη από τη νεφρική πύελο και τους ουρητήρες.^[3]

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]Y. Weerakkody,  F. Gaillard et al., Transitional cell carcinoma of the ureter, http://radiopaedia.org/articles/ transitional-cell-carcinoma-of-the-ureter
[2]M. Prokop, Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, 2003,  Τhieme, 392-393, ISBN-10: 9780865778702
[3]Middleton W.D., Kurtz A.B., Hertzberg B.S., The Requisites: Υπερηχοτομογραφία, 2006, Κωνσταντάρας, ISBN: 960-88361-8-2
[4]Dyer RB, Chen MY, Zagoria RJ. Classic signs in uroradiology. Radiographics. 2004;24 Suppl 1 (suppl 1): S247-80.
[5]Vikram R, Sandler CM, Ng CS. Imaging and staging of transitional cell carcinoma: part 2, upper urinary tract. AJR Am J Roentgenol. 2009;192 (6): 1488-93.
[6]Brant W.E., Υπερηχοτομογραφία (Θεμελιώδης Εκπαιδευτικός Κύκλος) , 2005, Βασιλειάδης, ISBN: 960-86612-8-5

Λοξό Κάταγμα Διάφυσης 4ου Μετακαρπίου

Oblique Shaft Fracture of 4th Metacarpal

Κατάγματα Μετακαρπίων: είναι συχνά κατάγματα: 10% όλων των καταγμάτων (το 40%  των καταγμάτων στο χέρι: 2,5% lifetime incidence). Τα κατάγματα του 5ου μετακαρπίου αποτελούν το 25% όλων των καταγμάτων του μετακαρπίου (~10% όλων των καταγμάτων στο χέρι).^[1] 

Τα μετακάρπια είναι ευπαθή σε άμεσες πλήξεις ή σε αξονικές συμπιέσεις.  Οι δυνάμεις αυτές μπορούν να επηρεάσουν ένα ή περισσότερα μετακάρπια και να προκαλέσουν εγκάρσια ή σπειροειδή κατάγματα.^[2] 

Τα κατάγματα των μετακαρπίων διακρίνονται σε κατάγματα: 

1.Βάσης (Base): είναι σταθερές κακώσεις (εκτός απο αυτές του αντίχειρα).  Εάν δεν υπάρχει στροφική παραμόρφωση μπορούν να αντιμετωπισθούν συντηρητικά. 
2.Διάφυσης (Shaft):  συνήθως σταθερά. 
3.Αυχένα / Κεφαλής(Neck / Head): σχετικά συχνά και αφορούν κυρίως το 4ο και 5ο μετακάρπιο (εδώ περιλαμβάνονται τα Boxer’s Fractures).

Η ιδιαίτερα μεγάλη χρησιμότητα του αντίχειρα και κατ’ επέκταση του 1ου μετακαρπίου επιβάλλει την ξεχωριστή μελέτη του. Μεγαλύτερη συχνότητα των καταγμάτων εμφανίζεται στη βάση του μετακαρπίου. Διακρίνονται 2 είδη καταγμάτων της βάσης του αντίχειρα. 1.Εξωαρθρικά: Είναι συνήθως εγκάρσια κατάγματα και εντοπίζονται 6mm περίπου περιφερικότερα της 1ης καρπο-μετακαρπίου άρθρωσης.  2. Ενδοαρθρικά: Σε αυτά περιλαμβάνονται 2 τύποι: α. Το κάταγμα - εξάρθρημα Bennet  β. Το συντριπτικό κάταγμα Rolando  εν είδει Τ ή Υ. ^[1] 

Επίσης στις κακώσεις των μετακαρπίων περιλαμβάνονται: 1/Η βλάβη του καρπομετακαρπίου (carpometacarpal  - CMC - injury): κάταγμα της βάσης του μετακαρπίου με εξάρθρημα της ΚΜΚ άρθρωσης. 2/Το εξάρθρημα της μετακαρπιοφαλαγγικής άρθρωσης (metacarpophalangeal joint dislocations:): ραχιαία συνήθως μετά από υπερέκταση του δακτύλου. ^[2]

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]B. Di Muzio,  J. Jones et al., Metacarpal fractures, http://radiopaedia.org/ articles/metacarpal-fractures

[2]Κ. Δίτσιος, Κακώσεις αγκώνος, αντιβραχίου, καρπού, άκρας χειρός, Μαθημα 12 - Β΄ Ορθοπαιδική Κλινική Α.Π.Θ.,  ΓΝΘ «Γ.Γεννηματα», http://www.borthopauth.gr/

Αδενοπλακώδες Καρκίνωμα Πνεύμονα

Adenosquamous Carcinoma of the Lung

Αδενοπλακώδες Καρκίνωμα Πνεύμονα  (Adenosquamous Carcinoma - ASC): πρόκειται για σπάνιο τύπο Μη-Μικροκυτταρικού Καρκίνου του Πνεύμονα (Non-Small Cell Lung Cancer - NSCLC): αποτελεί το 0,4 - 4% των περιπτώσεων Μη-Μικροκυτταρικού Καρκίνου του Πνεύμονα. ^{[1], [5]} 

Ο ορισμός υποδεικνύει καρκίνωμα που φέρει συστατικά αδενοκαρκινώματος και πλακώδους καρκινώματος (mixed type), με το καθένα να περιλαμβάνει τουλάχιστον το 10% του όγκου (στο βιοπτικό δείγμα).^{[2], [5]} 

Παρουσιάζει ευρύ φάσμα απεικονιστικών ευρημάτων, τόσο από άποψη μεγέθους όσο και από άποψη μορφολογίας. Η διάκριση από άλλες ιστολογικές μορφές με βάση τα απεικονιστικά ευρήματα μπορεί να είναι δύσκολη. Συνήθως πρόκειται για μονήρη βλάβη, εντοπιζόμενη στην περιφέρεια του παρεγχύματος,  με μέση διάμετρο 2,8 cm (range: 1.0–9.0 cm). Η μέση ηλικία διάγνωσης είναι τα 71 έτη (range:  53-82 years). ^{[2], [3], [4]} 

Θεωρείται ότι είναι πιο επιθετικός τύπος, τόσο από το αμιγές αδενοκαρκίνωμα, όσο και από το αμιγές πλακώδες καρκίνωμα του πνεύμονα. Στα πρώιμα στάδια, ο όγκος μπορεί να επιδέχεται χειρουργικής επέμβασης.^[1]

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]H. Knipe, Y. Weerakkody et al., Adenosquamous carcinoma of lung, http://radiopaedia.org/articles/ adenosquamous-carcinoma-of-lung
[2]Tochigi N, Dacic S, Nikiforova M et-al. Adenosquamous carcinoma of the lung: a microdissection study of KRAS and EGFR mutational and amplification status in a western patient population. Am. J. Clin. Pathol. 2011;135 (5): 783-9
[3]Kazerooni EA, Bhalla M, Shepard JA et-al. Adenosquamous carcinoma of the lung: radiologic appearance. AJR Am J Roentgenol. 1994;163 (2): 301-6.
[4]Yu JQ, Yang ZG, Austin JH et-al. Adenosquamous carcinoma of the lung: CT-pathological correlation. Clin Radiol. 2005;60 (3): 364-9.
[5]Kemp H. Kernstine, Lung Cancer: A Multidisciplinary Approach to Diagnosis and Management, Demos Medical; 1 edition (October 25, 2010), ISBN-13: 978-1936287062