Adrenal Adenoma
Αδένωμα
Eπινεφριδίου:
τα καλοήθη, μη λειτουργικά
αδενώματα των επινεφριδίων είναι συχνά (η πιο συχνή μάζα των
επινεφριδίων: νεκροτομικά ευρήματα έχουν δείξει ότι το 1%-8% του γενικού
πληθυσμού έχει αδενώματα[2]) τυχαία (~30% των επινεφριδιακών μαζών αποτελούν
τυχαία ευρήματα[3]) ευρήματα
στις απεικονιστικές εξετάσεις. Τα υπερλειτουργούντα αδενώματα οδηγούν σε
ενδοκρινικά σύνδρομα (νόσος Cushing, σύνδρομο Conn). Αυξημένη εμφάνιση σε
ηλικιωμένους, παχύσαρκους, ή υπερτασικούς ασθενείς ή μαζί με καρκινώματα
κύστης, νεφρού, ή ενδομητρίου.[4] Οι αλλοιώσεις αυτές μπορεί να
χαρακτηριστούν με ακρίβεια ως καλοήθεις ή δυνητικά κακοήθεις με την CT χωρίς
σκιαγραφικό, ή τη MRI
με το φαινόμενο της χημικής
μετατόπισης, όχι όμως αξιόπιστα με το υπερηχογράφημα.[1]
Υπερηχογράφημα (US): τα περισσότερα αδενώματα των επινεφριδίων είναι ομοιογενή, συμπαγή, σαφώς αφοριζόμενα και μικρότερα των 5cm σε μέγεθος (ομοιογενείς μάζες μαλακών μορίων με ηχωγένεια ανάλογης αυτής του ήπατος που στις περισσότερες περιπτώσεις έχουν μικρό μέγεθος< 3cm[2]). Τα αδενώματα είναι αμφοτερόπλευρα έως το 10% των ασθενών. Αιμορραγία, νέκρωση και επασβεστώσεις μπορεί να παρατηρηθούν στα καλοήθη αδενώματα.[1]
Να σημειωθεί ότι παρά το μικρό τους μέγεθος τα επινεφρίδια είναι η τέταρτη κατά σε σειρά συχνότητας εντόπιση μεταστάσεων, ενώ πολλοί διαφορετικοί πρωτοπαθείς όγκοι μπορούν να δώσουν μεταστάσεις στα επινεφρίδια, ο βρογχογενής καρκίνος έχει μια ιδιαίτερη προτίμηση εξάπλωσης σε αυτά. Ο καρκίνος του μαστού και το λέμφωμα επίσης τείνουν να μεθίστανται στα επινεφρίδια. Στον υπερηχοτομογραφικό έλεγχο συχνά οι μεταστάσεις δεν μπορούν να διακριθούν απ' τα αδενώματα, αν και οι μεταστάσεις είναι συνήθως, μεγαλύτερες και ετερογενείς.[2]
Τα Μη Υπερλειτουργικά Αδενώματα του Φλοιού των Επινεφριδίων δεν έχουν παθολογική σημασία, ενώ αν μια τέτοια βλάβη ανακαλυφθεί τυχαία, π.χ., σε CT κοιλίας, αποκαλείται "incidentaΙοma": επινεφριδιακή μάζα μεγαλύτερη του 1cm, η οποία ανακαλύπτεται τυχαία σε ένα ασθενή χωρίς καμία ένδειξη ενδοκρινικής δυσλειτουργίας. Αυτές οι μάζες απεικονίζονται στο 1-4% περίπου των εξετάσεων κοιλίας με CT: δεν είναι σπάνια υπό καμιά έννοια και αποτελούν διαγνωστική πρόκληση για τον ακτινολόγο, ο οποίος καλείται να καθορίσει τη σημασία τους. Όταν μια επινεφριδιακή μάζα ανακαλύπτεται σε ένα ασθενή με γνωστή πρωτοπαθή κακοήθη νόσο, η επιλογή της κατάλληλης διαγνωστικής στρατηγικής για τη διάκριση μεταξύ καλοήθους βλάβης και μετάστασης αποκτά ιδιαίτερη σημασία. Η απεικόνιση μιας επινεφριδιακής μάζας θέτει την υποψία μετάστασης σε έναν τέτοιο ασθενή, αλλά χωρίς απόλυτη βεβαιότητα.[3]
Αξονική Τομογραφία (CT): τα αδενώματα ποικίλλουν ευρέως σε μέγεθος: 0,5-10cm: τα περισσότερα <3cm. Απεικονίζονται ως στρογγύλες ή ωοειδείς, σαφώς αεριζόμενες μάζες. Το σχήμα των επινεφριδίων διατηρείται. Τα αδενώματα είναι συνήθως ομοιογενή και έχουν πυκνότητα στην CT χαμηλότερη από ή ίση με εκείνη του μυϊκού ιστού. Πυκνότητα κάτω από τις 10HU στις λήψεις χωρίς σκιαγραφικό θεωρείται συμβατή με αδένωμα, ενώ πυκνότητα πάνω από αυτό το διαχωριστικό όριο θεωρείται μη διευκρινιστική (10-40% των βλαβών, αδενώματα πτωχά σε λιπίδια). Σπάνια παρατηρούνται ετερογενείς περιοχές και αποτιτανώσεις. Η σκιαγραφική ενίσχυση ποικίλλει, αλλά είναι συνήθως υψηλή αρχικά (μεγαλύτερη από τα μη αδενώματα) και υποχωρεί ταχέως. Τα περισσότερα αδενώματα έχουν απόλυτη υποχώρηση της ενίσχυσης > 60% στις καθυστερημένες λήψεις των 15min ή σχετική υποχώρηση της ενίσχυσης > 40%.[3]
Με τη χρήση του διαχωριστικού ορίου του 60% για την απόλυτη υποχώρηση της ενίσχυσης και του 40% για τη σχετική υποχώρηση της ενίσχυσης και χρόνου καθυστέρησης 15min για τις καθυστερημένες λήψεις, τα αδενώματα μπορούν να διαγνωσθούν με υψηλή ειδικότητα και αποδεκτή ευαισθησία. Πρακτική συνέπεια αυτής της τεχνικής είναι το γεγονός ότι η λήψη καθυστερημένων τομών μπορεί εύκολα να συνδυασθεί με τη συνήθη εξέταση κοιλίας με CT, χωρίς να χρειάζεται να προγραμματισθεί ο ασθενής για δεύτερη εξέταση.[3]
Μαγνητικός Συντονισμός (MRI): συνήθως ετερόπλευρη ομοιογενής χωροκακτιτική εξεργασία διαμέτρου 2-4cm χαμηλής ή ενδιάμεσης έντασης σήματος παρόμοιας του φυσιολογικού επινεφριδικού ιστού (Τ1WI & Τ2WI:ίσης έντασης του ήπατος [5]).Το πιο χαρακτηριστικό γνώρισμα είναι η απώλεια σήματος με τεχνικές καταστολής λίπους όπως στις εκτός φάσης GRE εικόνες*, στις οποίες η απώλεια σήματος της βλάβης αντιστοιχεί στην απώλεια σήματος στον μυελό των οστών του παρακείμενου σπονδυλικού σώματος και αντιστοιχεί στο λιπώδες περιεχόμενο του αδενώματος.[4] *Η χρήση ακολουθιών χημικής μετατόπισης (chemical shift) είναι η καλύτερη τεχνική (ιδιαίτερα ευαίσθητη στην ανίχνευση ενδοκυττάριου λίπους) για την ταξινόμηση των φλοιοεπινεφριδιακών μαζών.[5] Σε επινεφριδιακά αδενώματα πλούσια σε λίπος (70-90%): T1WI out of phase: "drop out" σήμα (πλούσια σε λίπος). T1WI in phase: υψηλής έντασης σήμα. T1 C+: πρώιμη φάση: ενίσχυση. Καθυστερημένη φάση: >50% wash-out.[6]
Στην πραγματικότητα, τα αδενώματα εμφανίζονται με μεγάλη ποικιλία έντασης σήματος λογω της παρουσίας αιμορραγίας, νέκρωσης και κεντρικών αποτιτανώσεων, σε σπάνιες περιπτώσεις τα αδενώματα περιέχουν τόσο μικρή ποσότητα λίπους ώστε η ανάδειξη του είναι δυσχερής. Εξαιτίας αυτών των περιορισμών, 20-30% των επινεφριδιακών μαζών δεν είναι δυνατόν να διαχωριστούν από κακοήθη νεοπλάσματα.[5]
Υπερηχογράφημα (US): τα περισσότερα αδενώματα των επινεφριδίων είναι ομοιογενή, συμπαγή, σαφώς αφοριζόμενα και μικρότερα των 5cm σε μέγεθος (ομοιογενείς μάζες μαλακών μορίων με ηχωγένεια ανάλογης αυτής του ήπατος που στις περισσότερες περιπτώσεις έχουν μικρό μέγεθος< 3cm[2]). Τα αδενώματα είναι αμφοτερόπλευρα έως το 10% των ασθενών. Αιμορραγία, νέκρωση και επασβεστώσεις μπορεί να παρατηρηθούν στα καλοήθη αδενώματα.[1]
Να σημειωθεί ότι παρά το μικρό τους μέγεθος τα επινεφρίδια είναι η τέταρτη κατά σε σειρά συχνότητας εντόπιση μεταστάσεων, ενώ πολλοί διαφορετικοί πρωτοπαθείς όγκοι μπορούν να δώσουν μεταστάσεις στα επινεφρίδια, ο βρογχογενής καρκίνος έχει μια ιδιαίτερη προτίμηση εξάπλωσης σε αυτά. Ο καρκίνος του μαστού και το λέμφωμα επίσης τείνουν να μεθίστανται στα επινεφρίδια. Στον υπερηχοτομογραφικό έλεγχο συχνά οι μεταστάσεις δεν μπορούν να διακριθούν απ' τα αδενώματα, αν και οι μεταστάσεις είναι συνήθως, μεγαλύτερες και ετερογενείς.[2]
Τα Μη Υπερλειτουργικά Αδενώματα του Φλοιού των Επινεφριδίων δεν έχουν παθολογική σημασία, ενώ αν μια τέτοια βλάβη ανακαλυφθεί τυχαία, π.χ., σε CT κοιλίας, αποκαλείται "incidentaΙοma": επινεφριδιακή μάζα μεγαλύτερη του 1cm, η οποία ανακαλύπτεται τυχαία σε ένα ασθενή χωρίς καμία ένδειξη ενδοκρινικής δυσλειτουργίας. Αυτές οι μάζες απεικονίζονται στο 1-4% περίπου των εξετάσεων κοιλίας με CT: δεν είναι σπάνια υπό καμιά έννοια και αποτελούν διαγνωστική πρόκληση για τον ακτινολόγο, ο οποίος καλείται να καθορίσει τη σημασία τους. Όταν μια επινεφριδιακή μάζα ανακαλύπτεται σε ένα ασθενή με γνωστή πρωτοπαθή κακοήθη νόσο, η επιλογή της κατάλληλης διαγνωστικής στρατηγικής για τη διάκριση μεταξύ καλοήθους βλάβης και μετάστασης αποκτά ιδιαίτερη σημασία. Η απεικόνιση μιας επινεφριδιακής μάζας θέτει την υποψία μετάστασης σε έναν τέτοιο ασθενή, αλλά χωρίς απόλυτη βεβαιότητα.[3]
Αξονική Τομογραφία (CT): τα αδενώματα ποικίλλουν ευρέως σε μέγεθος: 0,5-10cm: τα περισσότερα <3cm. Απεικονίζονται ως στρογγύλες ή ωοειδείς, σαφώς αεριζόμενες μάζες. Το σχήμα των επινεφριδίων διατηρείται. Τα αδενώματα είναι συνήθως ομοιογενή και έχουν πυκνότητα στην CT χαμηλότερη από ή ίση με εκείνη του μυϊκού ιστού. Πυκνότητα κάτω από τις 10HU στις λήψεις χωρίς σκιαγραφικό θεωρείται συμβατή με αδένωμα, ενώ πυκνότητα πάνω από αυτό το διαχωριστικό όριο θεωρείται μη διευκρινιστική (10-40% των βλαβών, αδενώματα πτωχά σε λιπίδια). Σπάνια παρατηρούνται ετερογενείς περιοχές και αποτιτανώσεις. Η σκιαγραφική ενίσχυση ποικίλλει, αλλά είναι συνήθως υψηλή αρχικά (μεγαλύτερη από τα μη αδενώματα) και υποχωρεί ταχέως. Τα περισσότερα αδενώματα έχουν απόλυτη υποχώρηση της ενίσχυσης > 60% στις καθυστερημένες λήψεις των 15min ή σχετική υποχώρηση της ενίσχυσης > 40%.[3]
Με τη χρήση του διαχωριστικού ορίου του 60% για την απόλυτη υποχώρηση της ενίσχυσης και του 40% για τη σχετική υποχώρηση της ενίσχυσης και χρόνου καθυστέρησης 15min για τις καθυστερημένες λήψεις, τα αδενώματα μπορούν να διαγνωσθούν με υψηλή ειδικότητα και αποδεκτή ευαισθησία. Πρακτική συνέπεια αυτής της τεχνικής είναι το γεγονός ότι η λήψη καθυστερημένων τομών μπορεί εύκολα να συνδυασθεί με τη συνήθη εξέταση κοιλίας με CT, χωρίς να χρειάζεται να προγραμματισθεί ο ασθενής για δεύτερη εξέταση.[3]
Μαγνητικός Συντονισμός (MRI): συνήθως ετερόπλευρη ομοιογενής χωροκακτιτική εξεργασία διαμέτρου 2-4cm χαμηλής ή ενδιάμεσης έντασης σήματος παρόμοιας του φυσιολογικού επινεφριδικού ιστού (Τ1WI & Τ2WI:ίσης έντασης του ήπατος [5]).Το πιο χαρακτηριστικό γνώρισμα είναι η απώλεια σήματος με τεχνικές καταστολής λίπους όπως στις εκτός φάσης GRE εικόνες*, στις οποίες η απώλεια σήματος της βλάβης αντιστοιχεί στην απώλεια σήματος στον μυελό των οστών του παρακείμενου σπονδυλικού σώματος και αντιστοιχεί στο λιπώδες περιεχόμενο του αδενώματος.[4] *Η χρήση ακολουθιών χημικής μετατόπισης (chemical shift) είναι η καλύτερη τεχνική (ιδιαίτερα ευαίσθητη στην ανίχνευση ενδοκυττάριου λίπους) για την ταξινόμηση των φλοιοεπινεφριδιακών μαζών.[5] Σε επινεφριδιακά αδενώματα πλούσια σε λίπος (70-90%): T1WI out of phase: "drop out" σήμα (πλούσια σε λίπος). T1WI in phase: υψηλής έντασης σήμα. T1 C+: πρώιμη φάση: ενίσχυση. Καθυστερημένη φάση: >50% wash-out.[6]
Στην πραγματικότητα, τα αδενώματα εμφανίζονται με μεγάλη ποικιλία έντασης σήματος λογω της παρουσίας αιμορραγίας, νέκρωσης και κεντρικών αποτιτανώσεων, σε σπάνιες περιπτώσεις τα αδενώματα περιέχουν τόσο μικρή ποσότητα λίπους ώστε η ανάδειξη του είναι δυσχερής. Εξαιτίας αυτών των περιορισμών, 20-30% των επινεφριδιακών μαζών δεν είναι δυνατόν να διαχωριστούν από κακοήθη νεοπλάσματα.[5]
Karapasias Nikos, MD Radiologist
[1]Brant W.E.,
Υπερηχοτομογραφία (Θεμελιώδης Εκπαιδευτικός Κύκλος), 2005, Βασιλειάδης, ISBN:
960-86612-8-5
[2]Middleton W.D., Kurtz A.B., Hertzberg B.S., The Requisites: Υπερηχοτομογραφία,
2006, Κωνσταντάρας, ISBN:
960-88361-8-2
[3]M. Prokop, Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, 2003, Τhieme, 392-393, ISBN-10: 9780865778702
[4]F.A. Burgener, S.P. Meyers, R.K. Tan, W. Zaunbauer, Διαφορική διάγνωση στη μαγνητική τομογραφία, 2005, Κλειδάριθμος, ISBN: 960-209-863-5
[5]E.J. Rummeny, P. Reimer, W. Heindel, Μαγνητική Τομογραφία Ανθρώπινου Σώματος, 2011, Ιατρικές Εκδόσεις Χ. Βασιλειάδης, ISBN: 9783131358417
[6]Michael P. Federle, Diagnostic Imaging: Abdomen, 2e, 2010, AMIRSYS, ISBN 10: 1416025413, ISBN 13: 9781416025412
[3]M. Prokop, Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, 2003, Τhieme, 392-393, ISBN-10: 9780865778702
[4]F.A. Burgener, S.P. Meyers, R.K. Tan, W. Zaunbauer, Διαφορική διάγνωση στη μαγνητική τομογραφία, 2005, Κλειδάριθμος, ISBN: 960-209-863-5
[5]E.J. Rummeny, P. Reimer, W. Heindel, Μαγνητική Τομογραφία Ανθρώπινου Σώματος, 2011, Ιατρικές Εκδόσεις Χ. Βασιλειάδης, ISBN: 9783131358417
[6]Michael P. Federle, Diagnostic Imaging: Abdomen, 2e, 2010, AMIRSYS, ISBN 10: 1416025413, ISBN 13: 9781416025412
