Καρκίνωμα Μεταβατικού Επιθηλίου του Ουρητήρα

Transitional Cell Carcinoma of the Ureter

Καρκίνωμα Μεταβατικού Επιθηλίου του Ουρητήρα (Transitional Cell Carcinoma of the Ureter): ασυνήθης σε σχέση  με παρόμοιους όγκους κατά μήκος του ουροποιητικού συστήματος, ωστόσο ο πιο συχνός πρωτοπαθής όγκος του ουρητήρα. Ανήκει στη κατηγορία των  Καρκινωμάτων του  Ουροεπιθηλίου (Καρκινώματα Μεταβατικού Επιθηλίου - Transitional Cell Carcinoma of the Urinary Tract - TCCs of Urinary Tract), μαζί με το Καρκίνωμα Μεταβατικού Επιθηλίου της Νεφρικής Πυέλου (TCCs of the Renal Pelvis) και το Καρκίνωμα Μεταβατικού Επιθηλίου της Ουροδόχου Κύστης (TCCs of the Bladder).^[1]

Τα Καρκίνωμα Μεταβατικού Επιθηλίου της Νεφρικής Πυέλου (TCCs of the Renal Pelvis) είναι οι συχνότεροι κακοήθεις όγκοι της νεφρικής πυέλου (80-90%) και συνδυάζονται συχνά με πολλαπλά θηλώματα (>50%). Τα ουροεπιθηλιακά καρκινώματα είναι πολλαπλά σε ποσοστό 25-40% και προσβάλλουν επιπλέον τον ουρητήρα ή την ουροδόχο κύστη. Το 10% περίπου αυτών είναι αμφοτερόπλευρα. Κατ' εξοχήν προσβάλλονται οι άνδρες (4:1), και οι περισσότεροι ασθενείς είναι άνω των 60 ετών. ^[2]

 Διάφορα βιομηχανικά υλικά (βαφικές ύλες, χημικά) είναι δυνατόν να προκαλέσουν ουροεπιθηλιακό καρκίνωμα με λανθάνουσα περίοδο 20 έτη ή και περισσότερο.^[2]

Υπερηχογράφημα (US): έχει μικρό ρόλο στη διάγνωση του Καρκινώματος Μεταβατικού Επιθηλίου του Ουρητήρα, αν και μπορεί να υποδηλώνει την διάγνωση με το εύρημα της υδρονέφρωσης.^[1] Το Καρκίνωμα Μεταβατικού Επιθηλίου του Ουρητήρα απεικονίζεται ως ενδοαυλική υπόηχη μάζα μαλακών μορίων με διάφορου βαθμού υπερκείμενη υδρονέφρωση.^[6]

Στις εξετάσεις Αξονικής Τομογραφίας (CT) που εστιάζουν στο απεκκριτικό τμήμα του ουροποιητικού συστήματος, οι λήψεις λαμβάνονται κατά τη διάρκεια της απεκκριτικής φάσης (πυελογραφική φάση), με καθυστέρηση μεγαλύτερη των 5min μετά την έναρξη της ε.φ. έγχυσης σκιαγραφικού. Η σκιαγράφηση του πυελοκαλυκικού συστήματος αρχίζει φυσιολογικά 3-5min μετά την έναρξη της έγχυσης του σκιαγραφικού. Περίπου 3min μετά την έγχυση παραμένει συνήθως επαρκής ενίσχυση του νεφρικού παρεγχύματος η οποία διευκολύνει την αναζήτηση όγκων. Ωστόσο, μερικοί συγγραφείς προτείνουν τη λήψη τομών σε αυτό το σημείο λόγω της σύγχρονης σκιαγράφησης του πυελοκαλυκικού συστήματος. Οι καθυστερημένες απεκκριτικές λήψεις, πέραν των 15min μετά την έγχυση, συμβάλλουν στον έλεγχο των ουρινωμάτων και στην αναζήτηση της πιθανής κατακράτησης σκιαγραφικού στα νεφρικά σωληνάρια, η οποία χαρακτηρίζει τις οξείες φλεγμονώδεις εξεργασίες, ή για τον έλεγχο υπέρπυκνων βλαβών οι οποίες ανακαλύπτονται τυχαία κατά τη διάρκεια εξέτασης της κοιλίας μετά τη χορήγηση σκιαγραφικού (wash-out>10HU, τίθεται η υποψία παρουσίας συμπαγούς όγκου, διαφορετικά η βλάβη θεωρείται υπέρπυκνη κύστη). Σε ασθενείς με αποφρακτική ουροπάθεια  ή επηρεασμένη νεφρική λειτουργία, είναι δυνατόν να κριθεί απαραίτητη η σημαντική καθυστέρηση λήψης των τομών: σ ε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να συνιστάται καθυστέρηση > 30min. Εάν είναι διαθέσιμη η πολυτομική σάρωση και πρέπει να ελεγχθεί το πυελοκαλυκικό σύστημα, χρησιμοποιείται η μέγιστη χωρική διακριτική ικανότητα (CT ουρογραφία).^[2]

Αξονική Τομογραφία (CT): τα καρκινώματα του ουρητήρα εκδηλώνονται συχνά με έμμεσα μόνο σημεία, όπως η υδρονέφρωση και η προστενωτική διάταση του ουρητήρα. Ο ίδιος ο όγκος εμφανίζεται ως μάζα μαλακών μορίων με πυκνότητα υψηλότερη εκείνης του διατεταμένου με ούρα κεντρικότερου τμήματος του ουρητήρα, ή ως έλλειμμα πλήρωσης ή ως πάχυνση του τοιχώματος του ουρητήρα με ασαφή όρια. ^[2]

Έχει διαπιστωθεί ότι όλοι οι όγκοι αναδεικνύονται με την CT εκτός από εκείνους που έχουν διάμετρο μικρότερη από 5mm (το όριο μεγέθους ελαττώνεται περαιτέρω με την πολυτομική CT ουρογραφία: sensitivity - 96%, specificity - 99%). Πέραν των παρεχομένων πληροφοριών από την παλίνδρομη πυελογραφία, η CT αποκαλύπτει την εξωουρητηρική επέκταση στα μαλακά μόρια και την προσβολή των λεμφαδένων. Τα 2/3 του συνόλου των όγκων προσβάλλουν το περιφερικό τριτημόριο του ουρητήρα  (εγγύς: 3%, μέσο: 24%, περιφερικό:73%). Η πιθανότητα παρουσίας πολυεστιακών βλαβών στον ουρητήρα ή στην ουροδόχο κύστη λαμβάνεται σοβαρά υπ' όψιν, όταν ανακαλύπτεται ένα ουροεπιθηλιακό καρκίνωμα στη νεφρική πύελο.^{[2], [4], [5]}

Αξίζει να σημειωθούν τα παρακάτω^[2]: 
1)Όταν υπάρχει υδρονέφρωση, η ενίσχυση ή η ασαφοποίηση του τοιχώματος του πυελοκαλυκικού συστήματος, συνηγορούν υπέρ νεοπλασματικής ή φλεγμονώδους αιτιολογίας της απόφραξης. 
2)Η CT δεν μπορεί να διαφοροδιαγνώσει μια χρόνια φλεγμονώδη, μετεγχειρητική ή μετακτινική στένωση του ουρητήρα από μια νεοπλασματική στένωση . 
3)Η διαφορική διάγνωση ενός πρωτοπαθούς καρκινώματος του ουρητήρα από δευτεροπαθή διήθησή του από καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας, της ουροδόχου κύστης, του προστάτου ή του ορθού είναι συνήθως εφικτή με βάση τα συνοδά ευρήματα.
4)Οι λίθοι του ουρητήρα, ακόμη και όταν δεν είναι αποτιτανωμένοι, έχουν πυκνότητα μεγαλύτερη από 100HU. Ως εκ τούτου, η CT είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στη διαφορική διάγνωση των ακτινοδιαυγαστικών λίθων από ελλείμματα πλήρωσης εκ μαλακών μορίων.
5)Όταν υπάρχει υποψία ουροεπιθηλιακού όγκου (καρκίνωμα ή θήλωμα), πρέπει να διερευνάται ολόκληρο το ουροποιητικό σύστημα. Η παρουσία ενός καρκινώματος εκ μεταβατικού επιθηλίου υποδεικνύει ότι το σύνολο του ουροθηλίου παρουσιάζει κίνδυνο προσβολής, με την ουροδόχο κύστη να εμφανίζει το μεγαλύτερο κίνδυνο ακολουθούμενη από τη νεφρική πύελο και τους ουρητήρες.^[3]

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]Y. Weerakkody,  F. Gaillard et al., Transitional cell carcinoma of the ureter, http://radiopaedia.org/articles/ transitional-cell-carcinoma-of-the-ureter
[2]M. Prokop, Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, 2003,  Τhieme, 392-393, ISBN-10: 9780865778702
[3]Middleton W.D., Kurtz A.B., Hertzberg B.S., The Requisites: Υπερηχοτομογραφία, 2006, Κωνσταντάρας, ISBN: 960-88361-8-2
[4]Dyer RB, Chen MY, Zagoria RJ. Classic signs in uroradiology. Radiographics. 2004;24 Suppl 1 (suppl 1): S247-80.
[5]Vikram R, Sandler CM, Ng CS. Imaging and staging of transitional cell carcinoma: part 2, upper urinary tract. AJR Am J Roentgenol. 2009;192 (6): 1488-93.
[6]Brant W.E., Υπερηχοτομογραφία (Θεμελιώδης Εκπαιδευτικός Κύκλος) , 2005, Βασιλειάδης, ISBN: 960-86612-8-5