Ατελές Κάταγμα Κέρκίδας (δίκην Χλωρού Ξύλου)

Greenstick Radial Fracture

Κάταγμα Χλωρού Ξύλου (Greenstick Fracture):  είναι ατελή κατάγματα των μακρών οστών και συνήθως εμφανίζονται σε μικρά παιδιά (συνηθέστερα  <10 ετών). Απαντούν συχνότερα στην μεσότητα της διάφυσης  του αντιβραχίου και της κνήμης.^[1]

Συμβαίνουν όταν η δύναμη που ασκείται σε ένα οστό έχει ως αποτέλεσμα  την  κάμψη του,  σε τέτοιο σημείο ώστε η δομική ακεραιότητα της κυρτής επιφάνειας να έχει ξεπεραστεί: κάταγμα της κυρτής επιφάνειας. Ωστόσο, η δύναμη κάμψης που εφαρμόζεται δεν θα σπάσει το οστό τελείως (τα οστά στον αναπτυσσόμενο σκελετό είναι περισσότερο ελαστικά λόγω μικρότερης περιεκτικότητας σε ανόργανα στοιχεία) και η κοίλη επιφάνεια του οστού που έχει καμθεί παραμένει άθικτη. Αυτό μπορεί να συμβεί μετά από γωνιώδη επιμήκη δύναμη που ασκείται προς το οστό (π.χ. έμμεσο τραύμα μετά από πτώση με τεντωμένο βραχίονα), ή μετά από μια δύναμη που εφαρμόζεται κάθετα προς το οστό (π.χ. άμεσο χτύπημα).^[1] Σαν να σπάει ένα χλωρό κλαδί (green stick).^[3]

Θα πρέπει να διαχωρίζονται από τα ατελή κατάγματα δικήν Σπείρας / Πόρπης (Torus Fractures) (κάταγμα φλοιού στην «συμπιεζόμενη» πλευρά  με άθικτο φλοιό στην πλευρά τάσης) τα οποία είναι συχνότερα. Στην ουσία το κάταγμα Χλωρού Ξύλου είναι το αντίθετο του κατάγματος δίκην Σπείρας και αποτελεί υποτύπο των καταγμάτων πλαστικής παραμόρφωσης (Bowing - Plastic Bending Fractures) παρουσιάζοντας καταγματική γραμμή (hairline ή μεγαλύτερο)  στην κυρτή φλοιϊκή πλευρά τάσης και άθικτο περιόστεο στην κοίλη πλευρά συμπίεσης.^{[1], [2] , [3]}

Απεικονιστικά: Καλύτερο απεικονιστικό εργαλείο: Απλές Ακτινογραφίες: συνήθως στην μεσότητα της διάφυσης των μακρών οστών / ± σε συνδυασμό με γωνίωση / καταγματική γραμμή ή μικρή προβολή του φλοιού στην κυρτή πλευρά του οστού. Συστάσεις: ακτινογραφίες του φυσιολογικού αντίπλευρου άκρου προς σύγκριση μπορούν να βοηθήσουν στην αξιολόγηση λεπτών (subtle) καταγμάτων. Ετερόπλευρες  λήψεις δεν συνιστώνται σε ελέγχους ρουτίνας.^{[1], [3]}

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]Y. Weerakkody, Radswiki et al., Greenstick fracture, http://radiopaedia.org/ articles/ greenstick-fracture 

[2]D. Sutton, Ακτινολογία και απεικόνιση, Ιατρικές Εκδόσεις Π. Χ. Πασχαλίδης, 2003, ISBN 960-399-130-9 

[3]Lane F. Donnelly, Diagnostic Imaging: Pediatrics,  2011, Lippincott Williams & Wilkins; Second edition, ISBN-10: 1931884846

Case n. 0003 - Κυστεοκήλη 3ου Βαθμού Ολικού Τύπου & Ολική Πρόπτωση Μήτρας 4ου Σταδίου

Ατελές Κάταγμα Κερκίδας (δίκην Σπείρας / Πόρπης)

Torus / Buckle Radial Fracture

Ατελές Κάταγμα δίκην Σπείρας ή Πόρπης (Torus ή Buckle Fracture): πτύχωση του φλοιού του οστού δίκην σπείρας ή πόρπης: οφείλεται συνήθως σε βία που δρα κάθετα προς τον άξονα του οστού, και συμβαίνει συνήθως στη μετάφυση (συνηθέστερα στην περιφερική μετάφυση της κερκίδας) της οποία η σπογγώδης μοίρα συμπιέζεται, ενώ ο φλοιός υφίσταται πτύχωση. Συνηθέστερα παρατηρείται στα παιδιά (5 - 10 ετών): τα οστά στον αναπτυσσόμενο σκελετό είναι περισσότερο ελαστικά λόγω μικρότερης περιεκτικότητας σε ανόργανα στοιχεία.^[1]

Ατελή Κατάγματα: δεν περιλαμβάνουν ολόκληρη την περιφέρεια του οστού^[3]: ετερογενή ομάδα καταγμάτων που συμβαίνουν κυρίως στα μακρά οστά παιδιατρικών ασθενών. Στη ομάδα αυτή εκτός του Κατάγματος δίκην Σπείρας ή Πόρπης, περιλαμβάνονται: 1/το Κάταγμα δίκην Χλωρού Ξύλου (Greenstick Fracture). κάταγμα μόνο του ενός φλοιού στην κυρτή πλευρά, ενώ η κοίλη πλευρά απλώς κάμπτεται. 2/η απλή κάμψη του οστού χωρίς κάταγμα (Bowing - Plastic Bending Fractures): τα οστά κάμπτονται πέρα από τα όρια της ελαστικής επαναφοράς χωρίς να σπάσουν, οπότε παραμένει πλαστική παραμόρφωση του οστού σε κάμψη.^[2] Στην ομάδα των ατελών καταγμάτων περιλαμβάνονται επίσης τα παρακάτω: Impaction fractures, Hairline fractures, Stress fractures, Toddler's fractures, Salter-Harris physeal fractures types 2 - 4.^[3]

Απεικονιστικά: Καλύτερο απεικονιστικό εργαλείο: Απλές Ακτινογραφίες: παρουσία ύβου ή γωνίωσης στην περιοχή άλγους / τραυματισμού (γωνιώδης παραμόρφωση / φλοιός σαν σπείρα / ο φλοιός υφίσταται συμπίεση / λεπτή γωνίωση μπορεί να φανεί στην πλευρά της σπείρας). Συστάσεις: ακτινογραφίες του φυσιολογικού αντίπλευρου άκρου προς σύγκριση μπορούν να βοηθήσουν στην αξιολόγηση  λεπτών (subtle) καταγμάτων (πολύ χρήσιμες σε Plastic Bending Fractures). Ετερόπλευρες  λήψεις δεν συνιστώνται σε ελέγχους ρουτίνας.^[3]

^{Karapasias Nikos, MD Radiologist}

[1]Y. Weerakkody et al.,  Torus fracture, http://radiopaedia.org/ articles/ torus-fracture-1 

[2]J. Jones et al., Incomplete fracture, http://radiopaedia.org/ articles/ incomplete-fracture 

[3]Lane F. Donnelly, Diagnostic Imaging: Pediatrics,  2011, Lippincott Williams & Wilkins; Second edition, ISBN-10: 1931884846

Ορώδες Κυσταδένωμα (Μακροκυστικό) Παγκρέατος

Serous Cystadenoma (Macrocystic / Oligocystic) of Pancreas

Κυστικά Νεοπλάσματα Παγκρέατος (Κυσταδενώματα): συνιστούν < 5% των όγκων του οργάνου (10 - 15% του συνόλου των κυστικών παγκρεατικών αλλοιώσεων). Υπάρχουν δύο τύποι: 1/Μικροκυστικό Αδένωμα (Ορώδες Κυσταδένωμα / κυσταδένωμα πλούσιο σε γλυκογόνο): είναι καλοήθης όγκος που αφορά κυρίως γυναίκες (υπεροχή σε αναλογία 3:2 ως 9:2) μέσης και μεγάλης ηλικίας (> 80% ασθενείς > 60 ετών). 2/ Μακροκυστικά Αδενώματα (Βλεννώδες Κυσταδένωμα / Κυσταδενοκαρκίνωμα): είναι κακόηθες ή δυνητικά κακόηθες και αφορά κυρίως γυναίκες μέσης ηλικίας (γυναίκες ηλικίας 40-60 ετών).^{[1], [2]}

Το Μικροκυστικό Αδένωμα με βάση τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (W.H.O.) παρουσιάζει δύο υποτύπους: 1/το Ορώδες Μικροκυστικό Αδένωμα (~90% - το συχνότερο) 2/το Ορώδες Ολιγοκυστικό (σπάνια Μακροκυστική μορφή)  Αδένωμα (<10%). Όπως προαναφέρθηκε και οι δύο υποτύποι αποτελούν καλοήθεις βλάβες, χωρίς πιθανότητα εξαλλαγής, και δεν χρήζουν εκτομής (εφόσον η διάγνωση τίθεται με βεβαιότητα, εκτός αν προκαλούν πιεστικά ή αποφρακτικά φαινόμενα), ενώ παρουσιάζουν αυξημένη συχνότητα με σε ασθενεις με σύν. Von Hippel-Lindau.^{[3], {5]}

Τα Μακροκυστικά Βλεννώδη Αδενώματα μπορεί να εξαλλαγούν προς κακοήθεια (Κυσταδενοκαρκίνωμα) και ως εκ τούτου κατατάσσονται ως προκαρκινικές αλλοιώσεις. Η κακοήθης εξαλλαγή μπορεί να αφορά μόνο μια μικρή περιοχή της κυστικής μάζας.  Τα Βλεννώδη Κυσταδενώματα δεν μπορούν να διακριθούν μετά βεβαιότητας από Κυσταδενοκαρκινώματα μόνον από τα απεικονιστικά τους χαρακτηριστικά στην CT. Επίσης ούτε η κυτταρολογική εξέταση με αναρρόφηση υλικού δια βελόνης είναι ασφαλής, διότι μπορεί να συνυπάρχουν τμήματα στο αδένωμα που έχουν υποστεί κακοήθη εξαλλαγή και απέτυχαν να δειγματοληφθούν επαρκώς. Ως εκ τούτου επιβάλλεται η χειρουργική αφαίρεση του αδενώματος.^[2] Επίσης, το Μακροκυστικό Ορώδες Αδένωμα δεν ξεχωρίζει από το αμιγώς Βλεννώδες Κυσταδένωμα ή Κυσταδενοκαρκίνωμα.^[4]

Υπερηχογράφημα (US): σχετικά ακριβές σε όρους διάγνωσης και κατηγοριοποίησης των κυστικών νεοπλασμάτων του παγκρέατος: υπάρχει αλληλοεπικάλυψη: μερικές φορές δύσκολο να  διακριθούν τα νεοπλάσματα μεταξύ τους ή από ψευδοκύστεις του παγκρέατος. Μικροκυστικό Ορώδες Αδένωμα: μια σαφώς περιγεγραμμένη και συνήθως μεγάλη μάζα (μέση διάμετρος~ 10 cm) που περιέχει πολλές μικρές κύστεις. Η παρουσία κεντρικής αστεροειδούς ουλής που μπορεί  να αποτιτανωθεί είναι χαρακτηριστική (δύσκολα ανευρίσκεται υπερηχογραφικά). Η υπερηχοτομογραφική απεικόνιση  εξαρτάται απο το μέγεθος των κυστικών συστατικών εντός της μάζας. Όταν οι εσωτερικές κύστεις είναι πολύ μικρές η μάζα μπορεί να φαίνεται συμπαγής (ακόμα και υπερηχωγενής). Όταν οι εσωτερικές κύστεις φτάσουν τα 5 -10mm τότε η μάζα εμφανίζεται ως πολυκυστική. Γενικά οι  επιμέρους  κύστεις είναι < 2cm  και περισσότερες από 6. Όσο αφορά την «Μακροκυστική» εκδοχή του Μικροκυστικού Αδενώματος: όγκος με 1 ή μερικές λεπτοτοιχωματικές κυστικές κοιλότητες (συνήθως μονόχωρο, 1 - 5cm με λεπτά κυστικά τοιχώματα <20mm, τα οποία δεν εμφανίζουν τοιχωματικούς όζους και αποτιτανώσεις). Μακροκυστικά Βλεννώδη Αδενώματα: σαφώς αφοριζόμενες, κυρίως  κυστικές μάζες. Τα εσωτερικά διαφραγμάτια είναι συχνά, όχι όμως πάντα. Τοιχωματικά οζίδια και συμπαγή συστατικά μπορεί να υπάρχουν  ειδικά στις αμιγώς κακοήθεις βλάβες. Παρουσία αποτιτάνωσης στο κυστικό τοίχωμα μπορεί να ανευρεθεί περιστασιακά.^{[1], [3] , [4]}

Αξονική Τομογραφία (CT): ποσοστό περίπου 60-80% των διαφόρων υποτύπων των κυστικών νεοπλασμάτων του παγκρέατος μπορούν με ακρίβεια να ταξινομηθούν με την CT. Μικροκυστικό Ορώδες Αδένωμα: πολλαπλές (περισσότερες από 6) κύστεις διαμέτρου 1 - 20mm με υπεραγγειούμενα διαφραγμάτια. Η συνένωση των κύστεων διαμορφώνει μια αλλοίωση μεγέθους ≥ 5cm με πολυλοβωτά όρια και εικόνα μελισσοκηρύθρας. Ο όγκος απεικονίζεται συμπαγής στην NECT (ειδικά όταν απαρτίζεται μόνον από μικρές κύστες < 2mm) και μετά τη χορήγηση του σκιαγραφικού παρατηρείται ενίσχυση των διαφραγματίων. Τυπικά, στην CT φαίνονται αστεροειδείς  δίκην ακτίνων αποτιτανώσεις (15-40%) στο εσωτερικό μιας κεντρικής ινώδους ουλής . Αυτή η ουλή μπορεί να έχει παρατεταμένη ενίσχυση στις καθυστερημένες λήψεις. Κεντρικές αποτιτανώσεις φαίνονται συχνότερα σε ορώδη κυσταδενώματα απ' ό, τι σε οιοδήποτε άλλο παγκρεατικό όγκο. Πολύ σπάνια, τα ορώδη κυσταδενώματα μπορεί να απεικονίζονται ως μια μακροκυστική παραλλαγή:  «μακροκυστική» εκδοχή του μικροκυστικού αδενώματος: όγκος με 1 ή μερικές λεπτοτοιχωματικές κυστικές κοιλότητες (συνήθως μονόχωρος), που δεν προσλαμβάνει / προσλαμβάνει ανεπαίσθητα (συνήθως μονόχωρο, 1 - 5cm με λεπτά κυστικά τοιχώματα <20mm, τα οποία δεν εμφανίζουν τοιχωματικούς όζους και αποτιτανώσεις - δύσκολα διαχωρίσιμο από το βλεννώδες). Μακροκυστικά Βλεννώδη Αδενώματα: μονόχωρες ή πολύχωρες κυστικές μάζες  οι οποίες μπορεί να αποκτήσουν σημαντικό μέγεθος (πάντοτε > 2 cm και πολλές φορές άνω των 10 cm). Ορισμένες φορές ευρίσκονται πολλαπλές μικρές θυγατέρες κύστεις στην έσω επιφάνεια των μεγάλων κύστεων. Το περιεχόμενο της κύστεως μπορεί να έχει πυκνότητα ύδατος ή πυκνότητα μαλακού ιστού. Τα διαφραγμάτια είναι υπέρπυκνα μετά τη χορήγηση του σκιαγραφικού, αλλά γενικά είναι παχύτερα και περισσότερο ανώμαλα απ' ότι στη μικροκυστική μορφή (σημαντικό για τη διαφορική διάγνωση) . Τα μακροκυστικά αδενώματα συχνότερα προσβάλλουν το σώμα και την ουρά του παγκρέατος και οι περιφερικές αποτιτανώσεις αποτελούν ειδικό εύρημα γι ' αυτή την οντότητα .^{[2], [3]}

Μαγνητική Τομογραφία (MRI): μπορεί να βοηθήσει στην διαφορική διάγνωση: μαζί με τις κλινικές παραμέτρους (όπως η ηλικία), την εντόπιση και το μέγεθος μπορεί να καθορίσει τα κυστικά συστατικά με μεγαλύτερη ακρίβεια από US & CT.^[4] Μικροκυστικό Ορώδες Αδένωμα: ▪T1WI: Όγκος: Χαμηλής έντασης (αίμα μέσα στις κύστεις: ποικίλης έντασης σήμα). Κεντρική ουλή & αποτιτανώσεις: χαμηλής έντασης σήμα. ▪T2WI: Όγκος: Υψηλής  έντασης σήμα. Κεντρική ουλή & αποτιτανώσεις: χαμηλής έντασης σήμα. ▪T1WI C+: καψική ενίσχυση, ενίσχυση διαφραγμάτων (αφορίζονται μικρές κύστεις). Κεντρική ουλή: πρόσληψη σε καθυστερημένες λήψεις. ▪MRCP: Διακριτός παγκρεατικός και διατεταμένος κοινός χοληδόχος πόρος. Μακροκυστικά Βλεννώδη Αδενώματα: ▪T1Wl: ποικίλης έντασης σήμα που εξαρτάται από το περιεχόμενο της κύστης: υγρό (fluid-like material) = χαμηλής  έντασης σήμα. Πρωτεϊνούχο & Αιμορραγικό: υψηλής έντασης σήμα. Εστιακές αποτιτανώσεις: χαμηλής  έντασης σήμα. ▪T2WΙ: Κύστεις: Υψηλής έντασης σήμα. Εσωτερικά διαφραγμάτια: Χαμηλής έντασης. Εστιακές αποτιτανώσεις: χαμηλής  έντασης σήμα. ▪T1WI C+: Fat-suppression sequence: Πρόσληψη των διαφραγματίων και του κυστικού τοιχώματος. ▪MRCP: διακριτή απώθηση, στένωση και προστενωτική διάταση του παγκρεατικού πόρου.^[3]

Απεικονιστικές Συστάσεις^[3]: Ορώδες Κυσταδένωμα: Μέθοδος εκλογής: ▪CECT / MRI, ενδοσκοπικός US. ▪NE + CECT, MRI + CEMRI, εικόνες US. Απεικονιστικά Pearls: Μεγάλη, καλά περιγεγραμμένη λοβωτή κυστική βλάβη που σχηματίζεται από αναρίθμητες μικρές κύστεις  (1-20 mm) που διαχωρίζονται από λεπτά διαφραγμάτια, εντοπιζόμενη συνήθως στην κεφαλή του παγκρέατος. Βλεννώδες Κυσταδένωμα: Μέθοδος εκλογής: CECT / MR + MRCP. Να ληφθεί υπόψη ότι:  •Θα πρέπει να διαφοδιαγνωστεί από άλλες κυστικές βλάβες του παγκρέατος •Αναρρόφηση κυστικού περιεχομένου: βλεννώδες περιεχόμενο? tumor markers? Απεικονιστικά Pearls: Μεγάλη, πολύχωρη, κυστική μάζα, με τοίχωμα & διαφράγματα που προσλαμβάνουν, στο σώμα ή την ουρά του παγκρέατος. Συνήθως απαιτούν εκτομή. Μπορεί να μην απαιτηθεί πρόσθετος απεικονιστικός έλεγχος.

 Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]Middleton W.D., Kurtz A.B., Hertzberg B.S., The Requisites: Υπερηχοτομογραφία, 2006, Κωνσταντάρας, ISBN: 960-88361-8-2
[2]M. Prokop, Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, 2003,  Τhieme, 392-393, ISBN-10: 9780865778702
[3]Michael P. Federle, Diagnostic Imaging: Abdomen, 1e, AMIRSYS (2004), ISBN 10: 1416025413, ISBN 13: 9781416025412
[4] E.J. Rummeny,  P. Reimer,  W. Heindel, Μαγνητική Τομογραφία Ανθρώπινου Σώματος, 2011, Ιατρικές Εκδόσεις Χ. Βασιλειάδης, ISBN: 9783131358417
[5]D. Kurda, Y. Weerakkody et al., Serous cystadenoma of pancreas, http://radiopaedia.org/ articles/ serous-cystadenoma-of-pancreas