Περιβρογχικό οίδημα - Σημείο Κολάρου (Διάμεσο προς Κυψελιδικό Πνευμονικό Οίδημα)

Peribronchial Oedema / Cuffing - Doughnut Sign (Interstitial to Alveolar Pulmonary Edema)

Κλινικά - Ιστορικό: -Άνδρας μέσης ηλικίας με αναφερόμενη δύσπνοια και θωρακικό άλγος. 
Εξέταση - Ευρήματα: -Ακτινογραφία θώρακος face: Ο ΚΘΔ είναι αυξημένος (λευκή γραμμή). Παρατηρείται κάποιου βαθμού αναστροφή της αγγείωσης (πράσινα βέλη). Ορισμένα πυκνωτικά στοιχεία στις βάσεις των πνευμόνων (κατανομή βαρύτητας) με τα πνευμονικά αγγεία να απεικονίζονται ασαφή (μπλέ τετράγωνα). Ασαφείς και συμφορημένες απεικονίζονται και οι πύλες (κόκκινα βέλη). Επίσης απεικονίζεται σε αρκετά σημεία περιβρογχικό οίδημα με το σημείο του κολάρου (peribronchial cuff)  να είναι ορατό (κίτρινοι κύκλοι). Επίσης δεξιά συνυπάρχει υποϋπεζωκοτικό οίδημα (γραμμές Kerley Β – πορτοκαλί τετράγωνο), ενώ αριστερά πιθανότατα μικρή πλευριτική συλλογή (γαλάζιο βέλος).

Πνευμονικό Οίδημα:  η αιμοδυναμική κατάσταση κατά την οποία εξαγγειώνεται υγρό στο διάμεσο ή και στον κυψελιδικό χώρο του πνεύμονα. Αδρά διακρίνεται σε: Α)Πνευμονικό Οίδημα Υψηλών Πιέσεων (τυπικό παράδειγμα το καρδιογενές οίδημα) Β)Πνευμονικό Οίδημα Αυξημένης Αγγειακής Διαπερατότητας (καταστάσεις οξείας κυψελιδικής βλάβης - Diffuse Alveolar Damage – DΑD / σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέριας των ενηλίκων - Adlult Resρiratory Distress Syndrome - ARDS). Οι δύο αυτές μεγάλες κατηγορίες πνευμονικού οιδήματος εμπεριέχουν το μηχανισμό της  εξαγγείωσης που αντανακλάται με ειδικό τρόπο στα ακτινολογικά ευρήματα.^[1]

Α)Πνευμονικό Οίδημα Υψηλών Πιέσεων: υπάρχει αυξημένη πίεση στο φλεβικό σκέλος της μικροκυκλοφορίας που προάγει τη διύδρωση υγρού διάμεσου του τοιχώματος  των τριχοειδών της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης. Ο μηχανισμός της εξαγγείωσης έχει τις ακόλουθες επιπτώσεις: 
1/ Εξαγγειούμενο υγρό = ΔΙΪΔΡΩΜΑ = δεν περιέχει πρωτεϊνικά μόρια και έμορφα στοιχεία αίματος καθως οι τριχοειδικές μεμβράνες είναι ακέραιες. 
2/ Το εξαγγειούμενο υγρό εντοπίζεται πρώτα στο διάμεσο ιστό και μόνον όταν η ποσότητα υπερβεί τη χωρητικότητά του εξαγγειώνεται μέσα στις κυψελίδες (ακτινολογικά το διάμεσο οίδημα προηγείται του κυψελιδικού). 
3/ Το εξαγγειούμενο υγρό είναι περισσότερο στις ζώνες του  πνεύμονα που έχουν ψηλότερη ενδαγγειακή υδροστατική πίεση (δηλαδή στα κατωφερέστερα τμήματα που υπαγορεύονται  από τη βαρύτητα), και επίσης  μετακινείται από την βαρύτητα (gravitational shift). Μία ασυνήθης  κατανομή είναι αυτή του τύπου νυχτερίδας - πεταλούδας που παρατηρείται σαφές όριο σχετικά με το περιβάλλον μη πυκνωτικό παρέγχυμα. Απαντάται σε ποσοστό <10% στο καρδιογενές οίδημα ή σπανιότερα στην κυψελιδική αιμορραγία. 
4/ ΟΙ αυξημένες φλεβικές αντιστάσεις  οδηγούν και σε δημιουργία συμφόρησης στον σπλαχνικό υπεζωκότα και έτσι, στο οίδημα υψηλών πιέσεων συνυπάρχει πάχυνση των μεσολόβιων (από οίδημα) αλλά και διάφορη ποσότητα υπεζωκοτικού υγρού.^[1]

Β)Πνευμονικό Οίδημα Αυξημένης Αγγειακής Διαπερατότητας: προέχων μηχανισμός  είναι η βλάβη της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης με αποτέλεσμα : 
1/ Εξαγγειούμενο υγρό = ΕΞΙΔΡΩΜΑ = είναι υψηλού ιξώδους = περιέχει πρωτεΐνες και έμορφα συστατικά του αίματος. 
2/Υγρό εξαγγειώνεται με τυχαία κατανομή και δεν εξαρτάται από τη βαρύτητα αλλά την κατανομή βλάβης των κυψελιδοτιχοειδικών μεμβρανών (άρα τυχαία και κατά τόπους, ή διάχυτη). 
3/Το υγρό δεν διαφεύγει πρώτα στο διάμεσο χώρο αλλά διά της παθολογικής κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης κατευθείαν στις  κυψελίδες (το οίδημα είναι κατευθείαν κυψελιδικό και δεν προηγείται διάμεσο).^[1]

Ακτινολογικά Σημεία: Α)Ακτινολογικά Σημεία Διάμεσου Πνευμονικού  Οιδήματος: 
1/  Περιαγγειακή ασάφεια: τα πνευμονικά αγγεία απεικονίζονται ασαφή. Προκύπτει από το οίδημα του διάμεσου ιστού του βρογχοαγγειακού ελύτρου. 2/ Περιβρογχικό οίδημα: προκύπτει επίσης από το οίδημα του ελύτρου που περιβάλλει το σύστοιχο  βρόγχο και αρτηρία και δημιουργεί το σημείο του κολάρου (peribronchial cuff) όταν ο βρόγχος απεικονίζεται ορθογωνιακά  ή γραμμοειδείς σκιάσεις σαν γραμμές τραμ (tram lines) όταν ο βρόγχος απεικονίζεται επιμήκως. Η περιβρογχική πάχυνση δεν αξιολογείται σε καπνιστές. 3/Γραμμές Kerley - Υποϋπεζωκοτικό οίδημα: απεικονίζονται παχυσμένα τα μεσολοβίδια διαφράγματα και ο συνεχόμενος διάμεσος ιστός του σπλαγχνικού υπεζωκότα . Το παθολογοανατομικό υπόβαθρο της  «πάχυνσης» αυτής είναι η διεύρυνση των φλεβιδίων από την ψηλή φλεβική πίεση, η εξαγγείωση υγρού στο διάμεσο χώρο και η διάταση των λεμφαγγείων από την αυξημένη αποδρομή του διάμεσου υγρού.  4/ Κατανομή βαρύτητας: η εξαγγείωση είναι περισσότερη στα κατωφερέστερα τμήματα , εκτός  αν υπάρχει εμφύσημα, οπότε η κατανομή εξαρτάται από αυτό.  Β) Ακτινολογικά Σημεία  Κυψελιδικού Οιδήματος: 1/ Νεφελοειδείς σκιάσεις  διάχυτες, ομοιογενείς, με τάση συρροής. 2/Παρουσία Αεροβρογχογράμματος.^[1]

Στο καρδιογενές, πλην της αύξησης των διαστάσεων της καρδιαγγειακής σκιάς, μπορεί  να απεικονιστεί φλεβική υπέρταση με εικόνα διάτασης των αγγείων των άνω λοβών που περιγράφεται σαν αναστροφή ροής (σπάνιο σε έδαφος χρόνιας κάμψης): με την αύξηση της πίεσης ενσφήνωσης (PCOP), γίνεται ανακατανομή της πνευμονικής κυκλοφορίας: η φάση της ανάστροφης της πνευμονικής αγγείωσης (cephalization: ανακατανομή πνευμονικής αιματικής ροής προς τα άνω πνευμονικά πεδία: τα αγγεία των άνω λοβών γίνονται μεγαλύτερα από αυτά των κάτω λοβών) προηγείται της φάσης του διάμεσου & του κυψελιδικού οιδήματος.

Το πνευμονικό οίδημα δεν αποτελεί πρωταρχική ένδειξη για Αξονική Τομογραφία (CT) αλλά είναι η συχνότερη κατά πολύ αιτία αυξημένων διάμεσων στοιχείων και πρέπει να περιλαμβάνεται πάντα στη διαφορική διάγνωση.^[2]

Αξονική Τομογραφία (CT): οίδημα στον διάμεσο ιστό: ομαλά παχυμένα μεσολοβιακά διαφράγματα, παχυμένα τοιχώματα των βρόγχων ("cuffing"), και παχυμένες βρογχαγγειακές επιφάνειες. Ένα λεπτό δικτυωτό μοντέλο μπορεί επίσης να υπάρχει στο μεσολοβιακό επίπεδο. Υποϋπεζωκοτικές γραμμές προκύπτουν από παρεμπόδιση της λεμφαγγειακής παροχέτευσης, που οφείλεται σε διάμεσο οίδημα. Ήπιες περιπτώσεις παρουσιάζουν νεφελοειδείς ασαφείς κεντρολοβιακές σκιάσεις που προκαλούνται από αυξημένη προβολή της κεντρολοβιακής αρτηρίας και το παχυμένο περιαγγειακό διάμεσο ιστό. Το κυψελιδικό οίδημα εκδηλώνεται με εστιακές, ακανόνιστες τμηματικά ή διάχυτες περιοχές αυξημένης παρεγχυματικής πυκνότητας που μπορεί να κυμαίνεται από σκιάσεις θολής υάλου μέχρι σκιάσεις των αεροχώρων. Συχνά η πυκνότητα του πνευμoνικού παρεγχύματος αυξάνεται διάχυτα (σημείο του σκούρου βρόγχου -Dark bronchus sign). Ο υποϋπεζωκοτικός χώρος μπορεί να συμμετέχει λιγότερο. Η διάμετρος των αγγείων αυξάνεται και οι αγγειακές δομές μπορεί να απεικονίζονται μέχρι την περιφέρεια στον υποϋπεζωκοτικό χώρο. Όλες οι δυνατές περιπτώσεις μεταξύ των δύο σταδίων υπάρχουν με διαφορετικούς συνδυασμούς παχυμένων διαφραγματικών γραμμών και τμηματικά ακανόνιστη απεικόνιση θολής υάλου. Πλευριτική συλλογή μπορεί επίσης να συνυπάρχει.^[2]

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]Κ. Μαλαγάρη, Συνοπτική Ακτινοσημειολογια Θώρακος, 2010, Ζεβελεκακης,  ISBN: 97896089955215
[2]M. Prokop, Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, 2003,  Τhieme, 392-393, ISBN-10: 9780865778702