Κάκωση (Εξάρθρημα) Ακρωμιοκλειδικής Άρθρωσης (Βαθμού / Τύπου ΙΙ)

Acromioclavicular Joint Injury (Grade / Type II)

Κακώσεις Ακρωμιοκλειδικής Άρθρωσης (Acromioclavicular Joint Injuries): είναι συχνές: κυμαίνονται από την ήπια εξάρθρωση (υπεξάρθρημα) έως την ολική ρήξη (των συνδέσμων) της Ακρωμιοκλειδικής Άρθρωσης  (AcromioClavicular Joint - ACJ) και τον τραυματισμό των πέριξ δομών.^[1]

Οι συχνότεροι μηχανισμοί κάκωσης της Ακρωμιοκλειδικής Άρθρωσης είναι η άμεση κάκωση (direct blow) της περιοχής με τον ώμο σε απαγωγή ή προσαγωγή, καθώς και η πτώση επάνω σε τεντωμένο χέρι ή σε αγκώνα ο οποίος βρίσκεται σε κάμψη.^[1]

Η ανατομία της ωμικής ζώνης είναι περίπλοκη και μαζί με την Ακρωμιοκλειδική Άρθρωση περιλαμβάνει την Γληνοβραχιόνια και την Στερνοκλειδική Άρθρωση.^[3] Ακρωμιοκλειδική Άρθρωση: σύνδεση της κλείδας με το ακρώμιο: συμβάλλει στη σταθερότητα της ωμικής ζώνης κατά τις κινήσεις του άνω άκρου. Η σταθερότητα της Ακρωμιοκλειδικής επιτυγχάνεται από δύο κυρίως συνδέσμους: Ακρωμιοκλειδικός (ΑC): ενώνει την κλείδα με το ακρώμιο και αποτελείται από τέσσερεις μοίρες (άνω, κάτω, πρόσθια, οπίσθια). Παρέχει σταθερότητα στο οριζόντιο επίπεδο, περιορίζοντας την προσθιοπίσθια μετατόπιση της κλείδας ως προς το ακρώμιο. Κορακοκλειδικός (CC): ενώνει την κορακοειδή απόφυση με το έξω τριτημόριο της κλείδας. Περιλαμβάνει δύο μικρότερους συνδέσμους, τον τραπεζοειδή προς τα έξω και τον κονωειδή προς τα έσω. Προσφέρει σταθερότητα στο κατακόρυφο επίπεδο, περιορίζοντας την προς τα άνω/κάτω μετατόπιση της κλείδας ως προς το ακρώμιο.

Απεικονιστικά / Απεικονιση: χρήσιμη για την κατάταξη των Κακωσεων της Ακρωμιοκλειδικης Αρθρωασης: Six - Grade System (Rockwood Classification).^[2] Συνήθως η άρθρωση απεικονίζεται με κατά μέτωπο λήψεις ή με κεφαλική κάθετη γωνία 10^ο – 15^ο. Μπορούν να εκτελεστούν και λήψεις υπό φόρτιση (ο ασθενής φέρει βάρος στα χέρια: σε αρνητικές λήψεις η Ακρωμιοκλειδική παραμένει σε ευθυγράμμιση) εάν παρόλο που οι αρχικές ακτινογραφίες είναι φυσιολογικές, υποπτευόμαστε κάκωση / εξάρθρωση. Ακτινογραφία (Rx): ▪Οίδημα  μαλακών μορίων / πτύχωση (μπορεί να είναι το μόνο εύρημα σε τραυματισμούς Ι βαθμού), ▪Διάσταση της Ακρωμιοκλειδικής Διάρθρωσης (φυσιολογικά: 5 - 8 mm, στενότερο στους ηλικιωμένους): ασυμμετρία >  2 - 4 mm (σε σύγκριση με αντίπλευρη ακτινογραφία), ▪Αυξημένη CCD = CoracoClavicular Distance = Κορακοκλειδική Απόσταση: Φυσιολογική: 11 - 13 mm (όχι > 5mm διαφορά μεταξύ ΔΕ & ΑΡ): ασυμμετρία >  5 mm (σε σύγκριση με αντιπλευρη ακτινογραφία), ▪Μετατόπιση προς τα άνω του περιφερικού άκρου της κλείδας (η κάτω επιφάνεια του ακρωμίου θα πρέπει να είναι στο ίδιο επίπεδο με την κάτω επιφάνεια της κλείδας).

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]C. Hacking, F. Gaillard et al.,  Acromioclavicular injury, http://radiopaedia.org/ articles/ acromioclavicular-injury 

[2]Rockwood CA, Williams GR, Young DC. Acromioclavicular injuries. In: Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD, editors. Fractures in Adults. 4th ed. Vol I. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996. pp. 1341–1413.

[3] E.J. Rummeny,  P. Reimer,  W. Heindel, Μαγνητική Τομογραφία Ανθρώπινου Σώματος, 2011, Ιατρικές Εκδόσεις Χ. Βασιλειάδης, ISBN: 9783131358417

Ύβωση Ημιδιαφράγματος (Eventration of Diaphragm)

Diaphragm Hump (Eventration of Diaphragm)

Ύβωση Ημιδιαφράγματος (Diaphragm Ηump): από τους συχνά χρησιμοποιούμενους όρους στην καθ' ημέρα πράξη περιγράφει σε γενικές γραμμές την τμηματική άνωση, συχνότερα του δεξιού ημιδιαφράγματος υπονοώντας συνήθως καλοήθεις καταστάσεις και μία από τις συχνότερες φυσιολογικές παραλλαγές / αιτίες ύβωσης (ύβος= καμπούρα^[18]) του δεξιού ημιδιαφράγματος την Εντοπισμένη Ατροφία Διαφράγματος^[9] (Μερική Ατροφία Διαφράγματος^[11] / Partial Eventration of Diaphragm^{[12], [13], [14]}): φυσιολογική παραλλαγή που μάλλον αποτελεί ήπια μορφή Αναρροφητικού Διχασμού^{[4], [12}]: ανύψωση ολόκληρου ή τμήματος ενός «νωθρού» άλλα κατά τα άλλα φυσιολογικού διαφράγματος. Συνήθως είναι ετερόπλευρη (περιστασιακά αμφοτερόπλευρη) και συχνότερη δεξιά. Ο διαφραγματικός μυς είναι μόνιμα ανυψωμένος, άλλα διατηρει την συνέχεια του.^{[2], [3]} Δεν υπάρχει μυϊκό έλλειμμα διαφράγματος - ατελής σχηματισμός της μυϊκής στιβάδας.^[4] Όταν η μερική ατροφία αφορά το οπίσθιο τμήμα του ημιδιαφράγματος τότε αυτό μοιάζει σαν την Διπλή Ύβωση της Ράχεως της Καμήλας / Διάφραγμα σαν Καμήλα Δρομάδα / Dromedary Diaphragm (μία πιο σοβαρή μορφή ύβωσης).^{[4], [10]} Ωστόσο η χρήση και η ερμηνεία του όρου / σημείου «Ύβωση του Ημιδιαφράγματος» θα πρέπει να γίνεται με προσοχή, καθώς στα αίτια ύβωσης και άνωσης του διαφράγματος μπορούν να εμπλακούν πολλές καταστάσεις.

Αναρροφητικός Διχασμός (Άνωση Ημιδιαφράγματος / Ατροφία Διαφράγματος^{[9], [10]} / Total Eventration of Diaphragm^{[12], [13], [14]}): φυσιολογική παραλλαγή: σημαντικού βαθμού άνωση του ημιδιαφράγματος σε συνδυασμό με χαρακτηριστική παρεκτόπιση του μεσοθωρακίου προς τα δεξιά (κάτι που δεν απαντά στην παράλυση). Ο μυϊκός χιτώνας του ημιδιαφράγματος είναι λεπτός και αδύναμος (υποπλασία του μυϊκού του χιτώνα συγγενούς φύσεως). Ο χώρος κάτω από το ανυψωμένο ημιδιάφραγμα καταλαμβάνεται από τον διατεταμένο με αέρα θόλο του στομάχου ή τη αριστερά κολική καμπή.^[10] O Αναρροφητικός Διχασμός θα πρέπει να διαφοροποιείται από την απουσία, την ρήξη και την παράλυση του διαφράγματος.^[4] Αξίζει να σημειωθεί ότι στην ακτινοσκόπηση στον αναρροφητικό διχασμό το ημιδιάφραγμα παρουσιάζει πολύ μικρή κίνηση / είναι ακίνητο ή κινείται παραδόξως και σε πολλές περιπτώσεις η διαφοροδιάγνωση μιας συγγενούς ατροφίας του διαφράγματος από μία επίκτητη παράλυση του φρενικού νεύρου είναι αδύνατη.^{[10], [12]}

Άλλες Φυσιολογικές Παραλλαγές του Διαφράγματος: Α/ Κλιμάκωση / Κυματοειδές Διάφραγμα (Scalloping): μικρού μήκους κυρτώσεις στην παρυφή του διαφράγματος με το κυρτό προς τα πάνω (μικρο-υβώσεις), συχνότερα δεξιά, άνευ κλινικής σημασίας.^{[4], [10]} Β/ Μυϊκές Δέσμες (Muscle Slips): κυρίως σε ψηλά, λεπτά άτομα και σε εμφυσηματικούς ασθενεις: μικρού μήκους κυρτώσεις με το κοίλο προς τα κάτω, απαντούν συχνότερα δεξιά.^[4] Γ/ Επικουρικό (Υπεράριθμο) Διάφραγμα (Accessory Diaphragm): σπάνια ασυμπτωματική κατάσταση συχνότερη δεξιά: το ημιθωράκιο διαμερισματοποιείται από το υπεράριθμο διάφραγμα που φέρεται παράλληλα προς την μείζονα μεσολόβιο σχισμή και μιμείται πάχυνση της (προσφύεται κατά μήκος της 5ης πλευράς και το έσω περικάρδιο).^{[4], [10]}

Στο σημείο αυτό θα πρέπει να αναφερθει μία σχετική «ποικιλομορφία» ως προς την χρήσει των  όρων Ύβωση (Hump), Εντοπισμένη Ατροφία Διαφράγματος (Μερική Ατροφία Διαφράγματος / Partial Eventration), Eventration και Αναρροφητικός Διχασμός (Total Eventration) σε ελληνική και ξενόγλωσση βιβλιογραφία, με ορισμένες^{[2], [3]} ελληνικές μεταφράσεις να αντιστοιχούν τον όρο Ύβωση με τον όρο Eventration, αρκετοί συγγραφείς^{[4], [5], [6], [9], [12], [13], [14]} να τους διαχωρίζουν σαφώς, ενώ ορισμένοι συγγραφείς^{[1], [7], [8]} περιγράφουν τις καταστάσεις κάτω από τον ευρύτερο όρο Eventration, αναφέροντας ωστόσο διαφορετικά χαρακτηριστικά [συχνότερη δεξιά / αριστερά ? = αυστηρά για τον Αναρροφητικό Διχασμό (Total Eventration), που είναι και σπανιότερος: αριστερά, = για την Μερική Ατροφία (Partial Eventration) (περιλαμβάνοντας όλες τις μορφές και την ύβωση), που είναι και συχνότερη: δεξιά]. Η περιγραφή του Sutton^[4] φαίνεται να  καλύπτει καλύτερα τους όρους (σε  συμφωνία οι περισσότεροι συγγραφείς^{[9], [10],  [12], [13]}), αναφέροντας πως η Ύβωση (φυσιολογική παραλλαγή / συχνότερη δεξιά) μάλλον αποτελεί ήπια μορφή Αναρροφητικού Διχασμού (φυσιολογική παραλλαγή / υποπλασία μυϊκού χιτώνα / συχνότερη αριστερά), ωστόσο στο παρόν άρθρο από εδώ και πέρα  θα πορευτούμε με την Rosado-de-Christenson και τους συνεργάτες της^[1], αναφερόμενοι στον γενικότερο όρο Eventration of Diaphragm (Dlaphragmatic Relaxation / Senescent Diaphragm): μη παραλυτική εξασθένηση και λέπτυνση του πρόσθιου τμήματος και του θόλου του ημιδιαφράγματος που προκαλεί προβολική ανύψωση του, στις κατά μέτωπο και πλάγιες ακτινογραφίες θώρακος, που σε ασυμπτωματικά άτομα θα πρέπει να θεωρείται φυσιολογική παραλλαγή.

Γενικά Στοιχεία / Σημειώσεις^[1]: ▪Συνήθως ετερόπλευρη (περιστασιακά αμφοτερόπλευρη), ▪Μπορεί να είναι συγγενής (στα παιδιά), ▪Επίκτητη σε προχωρημένες ηλικίες (ιδιαίτερα σε γυναίκες > 60 ετών), ▪Συνήθως & τυπικά  ασυμπτωματική (δεν χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση ή θεραπεία - καλοήθης πορεία με καλή πρόγνωση), ▪Μπορεί να επιπλακεί με χρόνια ατελεκτασία και χρόνια / υποτροπιάζουσα πνευμονία (σπανιότατα οδηγεί σε ρήξη & οξεία προοδευτική αναπνευστική ανεπάρκεια),  ▪Αιτιολογία: η συνολική θέση του ημιδιαφράγματος σε σχέση με την ισορροπία μεταξύ της θετικής πίεσης στο περιτόναιο και της αρνητικής πίεσης στον υπεζωκοτικό χώρο.

Ανατομοπαθολογικά / Χειρουργικά Στοιχεια^[1]: ▪Μυς μόνιμα ανυψωμένος, ▪Παραμένει συνεχόμενος με φυσιολογικές πλευρικές προσφύσεις, ▪Λεπτός μυς , ▪Συνήθως / Φυσιολογικά χωρίς στοιχεία κήλης, ▪Πνεύμονες χωρίς στοιχεία υποπλασίας.

Απεικονιστικά^[1]: Απλή Ακτινογραφία Θώρακος (Rx): η εξέταση εκλογής (συνήθως αρκετή):  ▪Ανύψωση του ημιαδιαφράγματος (αφορά το πρόσθιο τμήμα & τον θόλο του ημιδιαφράγματος - τυπικά ελαττώνει το προβολικό ύψος του πνεύμονα κατά το 1/3 - σπάνια το  ημιδιάφραγμα μπορεί να φτάνει στο ύψος του αορτικού τόξου), ▪Το οπίσθιο τμήμα του ημιδιαφράγματος είναι στην σωστή θέση (ορατό καλύτερα στις πλάγιες ακτινογραφίες: "two-humped" ημιδιάφραγμα ανυψωμένο στο πρόσθιο τμήμα του), ▪Τυπικά ετερόπλευρα (συχνότερα δεξιά - περιστασιακά αμφοτερόπλευρα). ΔΕΣ ΕΔΩ ΕΝΑ ΑΛΛΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ.
Ακτινοσκόπηση (Fluoroscopy): ▪Ανώτερο ΓΕΣ: εντερικές έλικες σε φυσιολογική θέση / χωρίς στενώσεις. ▪Τεστ Εισπνοής (Sniff Test / Diaphragm Fluoroscopy^{)[1], [15], [16]}: αξιολόγηση διαφραγματικής κίνησης: κατά μέτωπο ακτινοσκόπηση του διαφράγματος με τον  ασθενή σε όρθια θέση (κατά προτίμηση) σε κατάσταση ηρεμίας να αναπνέει χαλαρά μέσα από το ανοιχτό στόμα. Στη συνέχεια, ο ασθενής καλείται να λάβει μερικές γρήγορες σύντομες / κοφτές  αναπνοές με το στόμα κλειστό (sniff) προκαλώντας ταχεία εισπνοή. Περιστασιακά επαναλαμβάνεται σε πλάγια ακτινοσκόπηση για την αξιολόγηση του οπίσθιου ημιδιαφράγματος. Eventration of Diaphragm: Φυσιολογικά ευρήματα: 1/Κατά την εισπνοή το διάφραγμα συστέλλεται και κινείται προς τα κάτω, 2/Κατά την εκπνοή το διάφραγμα χαλαρώνει και κινείται προς τα πάνω, 3/Και τα δυο τα ημιδιαφράγματα κινούνται μαζί. 4/Σε υγιή άτομα & σε ήρεμη αναπνοή το εύρος κινήσεων του διαφράγματος (diaphragmatic excursion)  κυμαίνεται μεταξύ  1 - 2,5 cm, σε βαθιά αναπνοή μεταξύ 3,6 - 9,2 cm, ενώ σε νέους αθλητές  μπορεί να παρατηρηθεί κίνηση / διαδρομή  > 9 cm. Παθολογικά Ευρήματα: το παθολογικό ημιδιάφραγμα δεν κινείται προς τα κάτω κατά την εισπνοή / απουσία κίνησης / παράδοξη κίνηση (κατά την εισπνοή το διάφραγμα κινείται προς τα κάτω: παράλυση - phrenic nerve palsy). Να σημειωθεί ότι παράδοξη κινητικότητα κατά την κανονική αναπνοή  μπορεί να παρατηρηθεί στον αναρροφητικό διχασμό και σε υποδιαφραγματικές λοιμώξεις, μπορεί όμως να παρατηρηθεί και σε φυσιολογικά άτομα.^[4] 
Αξονική Τομογραφία (CT): ▪Ήπια έως αισθητή άνωση του πρόσθιου τμήματος του ημιαδιαφράγματος, ▪Ανέπαφος αλλά λεπτός εξωτερικός μυς και τένοντας, ▪Ατελεκτασία εκ πίεσης στον κατώτερο πνεύμονα, ▪Αντίπλευρη παρεκτόπιση του μεσοθωρακίου με τον όγκο του σύστοιχου ημιθωρακίου να είναι αισθητά ελαττωμένος, ▪Στεφανιαίες και οβελιαίες ανασυνθέσεις μπορούν να βοηθήσουν στην αναγνώριση της ανέπαφης φύσης του ημιδιαφράγματος (το οποίο μπορεί να είναι πολύ λεπτό & δύσκολα αναγνωρίσιμο), ▪Τα κοιλιακά σπλάχνα σε φυσιολογική θέση κάτω από το διάφραγμα.

Απεικονιστικές Συστάσεις / Σημειώσεις^[1]: ▪Να θεωρείται φυσιολογική παραλλαγή σε ασυμπτωματικά άτομα, ▪Να είστε βέβαιοι ότι δεν υπάρχει ιστορικό κάκωσης / τραύματος, ▪Προσέξτε η πλευροδιαφραγματική γωνία (frontal view) και οπίσθιο περίγραμμα / γωνία (lateral view) να βρίσκονται στην κανονική τους θέση,  χωρίς άμβλυνση.

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]Melissa L. Rosado-de-Christenson, Diagnostic Imaging: Chest, Second edition, 2013, Amirsys Edition, ISBN-13: 978-1931884754 

[2]F.A. Burgener, M. Kormano, T. Pudas, ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΑ - Διαφορική Διάγνωση στη Συμβατική Ακτινολογία, 2007, ΣΙΩΚΗΣ,  ISBN 978-960-7461-62-9, 198 – 199 / F.A. Burgener, Differential Diagnosis in Chest X-Rays, George Thieme Verlag (November 1996), ISBN-10: 0865776776 

[3]F.A. Burgener, Differential Diagnosis in Conventional Radiology, Thieme; 3 edition (2007), ISBN-10: 1588902757 

[4] David Sutton,Textbook of Radiology and Imaging, Churchill Livingstone; 7 edition (November 21, 2002), ISBN-10: 0443071098 / Sutton David, Ακτινολογία και απεικόνιση, Ιατρικές Εκδόσεις Π. Χ. Πασχαλίδης, 2003, ISBN: 960-399-130-9 

[5]Κ. Μαλαγάρη, Συνοπτική Ακτινοσημειολογια Θώρακος, 2010, Ζεβελεκακης,  ISBN: 97896089955215 

[6]T. Luijkx, J. Jones et al. , Diaphragm, http://radiopaedia.org/ articles/ diaphragm 

[7]Yeh HC, Halton KP, Gray CE., Anatomic variations and abnormalities in the diaphragm seen with US. RadioGraphics 1990;10(6):1019–1030 

[8]L.K. Nason, C.M. Walker, M.F. McNeeley, W. Burivong, C.L. Fligner,  J.D. Godwin, Imaging of the Diaphragm: Anatomy and Function, Radiographics: March-April 2012 Volume 32, Issue 2 

[9]Chapman S., Nakielny R., Βοήθημα στην Ακτινολογική Διαφορική Διάγνωση, 2006, Κωνσταντάρας, ISBN: 960-88361-6-6 /   Stephen G. Davies, Chapman & Nakielny's Aids to Radiological Differential Diagnosis: Expert Consult, 6th Edition, Saunders Ltd., ISBN-10: 0702051764 

[10] Λ. Βλάχος, Σύγχρονη Διαγνωστική Απεικόνιση, 1997, Ιατρικές εκδόσεις Χρ. Βασιλειάδης 

[11]Γ. Μπαµπινιώτης, Λεξικό της Νέας Ελληνικής Γλώσσας, 2001, ΚΕΝΤΡΟ ΛΕΞΙΚΟΛΟΓΙΑΣ Ε.Π.Ε. 

[12] A. Adam, Adrian K. Dixon, Jonathan H. Gillard, Grainger & Allison's Diagnostic Radiology, Churchill Livingstone; 6 edition (2014), ISBN-10: 0702042951 

[13]Sujal R. Desai, Thoracic Imaging (Oxford Specialist Handbooks in Radiology) Kindle Edition, OUP Oxford; 1 edition (2012) [14]J. Collins, Chest Radiology: The Essentials, LWW; Second edition (2007), ISBN-10: 0781763142 

[15]M.A. Morgan, C. Hacking et al., Sniff test, http://radiopaedia.org/ articles/ sniff-test 

[16]Boussuges A, Gole Y, Blanc P. Diaphragmatic motion studied by m-mode ultrasonography: methods, reproducibility, and normal values. Chest. 2009;135 (2): 391-400 

[17] D.A. Rezaee, F. Gaillard et al.,  Bochdalek hernia features (mnemonic), http://radiopaedia.org/ articles/ bochdalek-hernia-features-mnemonic 

[18]W. Dahnert, Radiology Review Manual 7th ed., 2011 Lippincott, ISBN-10: 1609139437

Case n. 0014 - Σωληναριακή Εκτασία Ορχικού Δικτύου

Nikos Karapasias, MD Radiologist

Σηραγγώδες Αιμαγγείωμα Ήπατος

Hepatic Cavernous Haemangioma

Αιμαγγειώματα Ήπατος (Hepatic Hemangiomas): διακρίνονται σε τριχοειδικά (Capillary Hemangiomas / μικρού μεγέθους / τις περισσότερες φορές πολλαπλά) και σε σηραγγώδη (Hepatic Cavernous Haemangiomas / διαφόρων μεγεθών / συνήθως μονήρη). Η αιτιολογία της νόσου είναι άγνωστη, θεωρείται συγγενούς προέλευσης, μη-νεοπλασματική, και είναι σχεδόν πάντα του σηραγγώδους υποτύπου. Κλινική σημασία έχουν μόνο τα Σηραγγώδη Αιμαγγειώματα (από εδώ και στο εξής θα αναφερόμαστε μόνο σε αυτά): ο πιο κοινός καλοήθης όγκος του ήπατος (2ος συχνότερος όγκος μετα τις μεταστάσεις^[8]) με απεικονιστική συχνότητα 5 - 7% (παρόν στο 5 - 20% του πληθυσμού): 2 - 5 φορές συχνότερο στις γυναίκες, συνήθως ασυμπτωματικό: είναι σύνηθες τυχαίο εύρημα σε εξέταση ρουτίνας. Το σηραγγώδες αιμαγγείωμα εμφανίζεται σε οποιαδήποτε ηλικία εκτός της παιδικής, στην οποία είναι σπάνιο.^{[1], [2], [4], [8], [9]}

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι, σύμφωνα με τη νεότερη ονοματολογία / nomenclature (κατάταξη της Διεθνούς Κοινότητας Μελέτης Αγγειακών Ανωμαλιών / International Society for the Study of Vascular Anomalies - ISSVA) οι βλάβες αυτές είναι γνώστες απλά ως Φλεβικές Δυσπλασίες Αργής Ροής (Slow Flow Venous Malformations). Ωστόσο,  είναι χρήσιμο στις εκθέσεις / γνωματεύσεις  να διατηρηθεί η λέξη αιμαγγείωμα, καθώς αυτός ο όρος είναι γνωστός σε όλη την βιβλιογραφία και φυσικά στους κλινικούς γιατρούς. Στο υπόλοιπο αυτού του άρθρου χρησιμοποιείται ο όρος «ηπατικό αιμαγγείωμα» προκειμένου να τηρηθεί η συνέπεια με την πλειοψηφία της υπάρχουσας βιβλιογραφίας.^{[9], [10]}

Ιστολογικά: σαφώς αφοριζόμενη περιγεγραμμένη βλάβη που αποτελείται από αγγειακές κρύπτες που έχουν αμιγώς αρτηριακή αιμάτωση (ηπατική αρτηρία) από την περιφέρεια της βλάβης. Το αίμα ρέει πολύ αργά στους κρυπτικούς χώρους και δεν υπάρχει εξωαγγειακό διαμέρισμα. Συνήθεις είναι περιοχές ίνωσης και η θρόμβωση της βλάβης μπορεί να οδηγήσει σε υαλοειδή εκφύλιση και αποτιτανώσεις.^[1] Μακροσκοπικά: ερυθροκύανη μαλακή μάζα που αφορίζεται σαφώς από τους γύρω ιστούς, χωρίς όμως να έχει κάψα. Οι μεγάλοι αγγειακοί κόλποι του αιμαγγειώματος επενδύονται με μια στιβάδα ενδοθηλιακών κυττάρων και διαχωρίζονται από αραιό συνδετικό ιστό, που συχνά δημιουργεί δακτυλιοειδείς προσεκβολές μέσα στους αιματοκόλπους.^[5] Δομικά προσομοιάζουν σε πλήρεις με αίμα σπόγγους.^[15] Σε παθολογοανατομικό επίπεδο τα αιμαγγειώματα θεωρούνται συγγενείς ανωμαλίες και κατά συνέπεια όχι αληθείς όγκοι.^[16]

Οι μικροί όγκοι δεν απαιτούν θεραπεία (συνήθως αγνοούνται^[8]), αλλά ενδείκνυται χειρουργική εκτομή, εάν ο όγκος είναι συμπτωματικός (15%) ή προκαλεί συμπίεση του χοληφόρου δέντρου. Τα αιμαγγειώματα μπορεί να είναι πολλαπλά σε 10 - 50% των περιπτώσεων, ενώ εντοπίζονται συχνότερα σε  υποκάψια οπίσθια θέση του δεξιού λοβού και συνήθως είναι <4 cm (90%). Βλάβες > 10 cm αναφέρονται κατά συνθήκη ως «Γιγαντιαία» (Giant) Aιμαγγειώματα (ορισμένοι συγγραφείς αναφέρουν ως γιγαντιαίες, βλάβες > 4 cm^[3] > 5cm – δεν υπάρχει συμφωνία στην βιβλιογραφία^[13]) (ΔΕΣ ΕΔΩ ΕΝΑ ΓΙΓΑΝΤΙΑΙΟ ΑΙΜΑΓΓΕΙΩΜΑ). Στα γιγαντιαία αιμαγγειώματα, ο ασθενής μπορεί να αισθάνεται πόνο ή  επίμονα ακαθόριστα ενοχλήματα στο δεξιό υποχόνδριο,  που μπορεί να οφείλονται σε θρόμβωση ή μικροέμφρακτα  ή σε αιμορραγία μέσα σε αυτά, ή να παρουσιάζει ναυτία και εμέτους από πίεση του στομάχου.^[4] Το αιμαγγείωμα μπορεί να αυξηθεί σε μέγεθος αυτόματα από διάταση (ectasia), κατά τη διάρκεια της κύησης ή από τη δράση φαρμάκων (στεροειδή, οιστρογόνα, ιντερφερόνη), αντίθετα, μπορεί να γίνει ινωτικό και να ρικνωθεί σε ασθενείς με εξελικτική κίρρωση. Το σηραγγώδες αιμαγγείωμα ουδέποτε εξαλλάσσεται και ουδέποτε υποστρέφεται αφ’ εαυτού.^{[1], [2], [4], [8], [13], [14]}

Υποτύποι Ηπατικών Αιμαγγειωμάτων (απεικονιστικά)^[9]:

Α/ Τυπικά Αιμαγγειώματα (55-89%)

Β/ Άτυπα Αιμαγγειώματα: 
1/Γιγαντιαία Αιμαγγειώματα (Giant Hepatic Venous Malformations / Giant Hepatic Haemangiomas)
2/Ταχέως Σκιαγραφούμενα Αιμαγγειώματα (Flash Filling Hepatic Venous Malformations / Flash Filling Hepatic Haemangiomas) (το 16% όλων των αιμαγγειωμάτων &  42% των αιμαγγειωμάτων < 1cm).^[13] 
3/Βραδέως Σκιαγραφούμενα Αιμαγγειώματα (Slow Fill Hepatic Haemangioma) (8 - 16%)

4/Επασβεστωμένο Ηπατικό Αιμαγγείωμα (Calcified Hepatic Haemangioma) (σπάνιο < 10%).
5/Σκληρωτικό (Υαλοποιημένο) Αιμαγγείωμα (Hyalinised /  Sclerosing / Sclerosed Hepatic Haemangioma) (σπανιότατος υποτύπος, συνήθως δεν μπορεί να διαφοροδιαγνωστεί από κακοήθεις καταστάσεις χωρίς βιοψία).^{[10], [11]} 
6/Μισχωτό Αιμαγγείωμα.
7/Ηπατικό Αιμαγγείωμα με περιβάλλουσα Εστιακή ή Αναγεννητική Οζώδη Υπερπλασία.
8/Αιμαγγειωμα επί Λιπώδους Διηθήσεως (Hepatic Haemangioma with Fatty Infiltration).
9/Κυστικο Ηπατικό Αιμαγγείωμα (Cystic Hepatic Haemangioma) (σπανιότατο).
10/Ηπατικό Αιμαγγείωμα με Καψική Σύμπτωση (Hepatic Haemangioma with Capsular Retraction).
11/Ηπατικό Αιμαγγείωμα με Υγρο – Υδρικό Επίπεδο (Fluid - Fluid Level containing Hepatic Haemangioma) (σπανιότατο).
12/Ηπατική Αιμαγγειωμάτωση (Hepatic Haemangiomatosis) (σπάνια η παρουσία πολλαπλών αιμαγγειωμάτων στο ήπαρ).

Υπερηχοτομογράφημα (US): ΔΕΣ ΕΔΩ ΜΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗ US & ΔΙΑΒΑΣΕ ΓΙΑ ΤΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΩΝ ΑΙΜΑΓΓΕΙΩΜΑΤΩΝ ΣΤON ΥΠΕΡΗΧΟ.

Αξονική Τομογραφία (CT)^[1]: 88% ευαισθησία, 84 - 100% ειδικότητα^[13]: Mέθοδος εκλογής = Διφασική CT: χρησιμοποιεί παρόμοιες παραμέτρους σάρωσης με αυτές της μονοφασικής, εκτός του ότι οι τομές πραγματοποιούνται κατά τη διάρκεια τόσο της αρτηριακής φάσης (καθυστέρηση εκκίνησης σάρωσης περίπου 25 sec), όσο και της ενίσχυσης κατά την πυλαία φάση (καθυστέρηση εκκίνησης σάρωσης περίπου 60 - 90 sec), χρησιμοποιώντας σε κάθε περίπτωση βραχεία διάρκεια εξέτασης.  Για την ανάδειξη και το χαρακτηρισμό βλαβών ≤ 5 mm, αλλά σε ειδικές περιπτώσεις βοηθούν οι καθυστερημένες λήψεις (Τριφασική CT*). *Ο όρος «τριφασική ελικοειδής  CT» χρησιμοποιείται αντιφατικά στη βιβλιογραφία. Μπορεί να υποδεικνύει μια σάρωση χωρίς σκιαγραφικό (NECT) που συνοδεύεται από Διφασική CT, ή μια καθαρά τριφασική CT με τρεις ξεχωριστές φάσεις ενίσχυσης (αρτηριακή + πυλαία + διάμεσης φάση / φάση ενίσχυσης του διάμεσου ιστού: στα 3 - 5 min / πρώιμη καθυστερημένη / αγγειακή φάση ισορροπίας ή στα 10 - 15 min / όψιμη καθυστερημένη / παρεγχυματική φάση ισορροπίας). O Prokop και συν. στο βιβλίο τους, εφαρμόζουν μόνο τον τελευταίο ορισμό. NECT: σαφώς αφοριζόμενη υπόπυκνη βλάβη με λοβωτά όρια. Τυπικά, εντοπίζεται στην υποκάψια χώρα. Σε περίπτωση θρομβώσεως, παρατηρούνται αποτιτανώσεις (10%). CECT: Αρτηριακή Φάση: τυπική σφαιρική (κοκκώδης^[2] - οζώδης^[16]) περιφερική ενίσχυση (55 - 89%^[13]), η οποία βαίνει παράλληλα με τη σκιαγράφηση της αορτής. Πυλαία Φάση: οι κρυπτικοί χώροι πληρούνται βαθμιαία προς το κέντρο και αυξάνονται σε μέγεθος (κρυπτική ενίσχυση και κεντρομόλος πλήρωση). Με το τέλος της πυλαίας φάσης (αγγειακή ισορροπία) όλες οι ενισχυμένες κρύπτες είναι ισόπυκνες με τα ηπατικά αγγεία (φαινόμενο λίμνασης αίματος). Η πλήρης σκιαγράφηση του αιμαγγειώματος παρατηρείται σε δευτερόλεπτα μέχρι και σε περισσότερο από 30 min. Διάμεση Φάση: (τα αγγεία και το ηπατικό παρέγχυμα είναι ισόπυκνα): το αιμαγγείωμα δεν διαγράφεται πλέον, παρ' όλο που οι κεντρικές υποστρέφουσες μεταβολές παραμένουν υπόπυκνες σε μεγάλες βλάβες. Eυμεγέθεις (γιγαντιαίοι) όγκοι: παρουσιάζουν προβλήματα διαφορικής διάγνωσης λόγω των χωροκατακτητικών φαινομένων ή και της παρουσίας θρομβωμένων ή νεκρωτικών περιοχών. Η ενίσχυση είναι συνήθως ανομοιογενής αλλά η ανάδειξη των κρυπτών στην αρτηριακή και πυλαία φάση και η κεντρομόλος πλήρωση που απεικονίζεται στις καθυστερημένες λήψεις των 10 έως 30 min υποδεικνύουν τη σωστή διάγνωση (ΔΕΣ ΕΔΩ ΕΝΑ ΓΙΓΑΝΤΙΑΙΟ ΑΙΜΑΓΓΕΙΩΜΑ). Μικρά αιμαγγειώματα: συνήθως άτυπα χαρακτηριστικά: ομοιογενή υπέρπυκνη ή υπόπυκνη απεικόνιση κατά την αρτηριακή φάση. Τα υπόπυκνα αιμαγγειώματα έχουν τη χαρακτηριστική κεντρική υπέρπυκνη κηλίδα (που φαίνεται καλύτερα στην πυλαία φάση). Ταχεία σκιαγράφηση των αιμαγγειωμάτων, μπορεί να συνοδεύεται με αρτηριοπυλαία αναστόμωση, που έχει ως επακόλουθο σφηνοειδή υπέρπυκνη ενίσχυση του περιβάλλοντος παρεγχύματος αμέσως μετά τη χορήγηση του σκιαγραφικού. Άλλα σπάνια χαρακτηριστικά των αιμαγγειωμάτων περιλαμβάνουν συνοδό εστιακή ή αναγεννητική οζώδη υπερπλασία, υαλοειδοποίηση, δημιουργία μίσχου και σύνδρομο Kasabach - Merritt (γιγαντιαίο αιμαγγείωμα + θρομβοπάθεια με συστηματική ινωδόλυση και θρομβοπενία). Η διαφοροποίηση αυτών των μικρών βλαβών από τις υπεραγγειούμενες κακοήθεις βλάβες είναι δύσκολη  και πρόσφατα έχει αναφερθεί ευαισθησία μόνο 50%. Η τριφασική ελικοειδής σάρωση, μπορεί να χαρακτηρίσει τα πολύ μικρά αιμαγγειώματα. Μερικά εμφανίζουν το ίδιο πρότυπο ενίσχυσης, όπως οι μεγάλες βλάβες, ενώ άλλα έχουν ομοιογενή σκιαγράφηση κατά την αρτηριακή φάση και γίνονται ισόπυκνα με τα αγγεία κατά την πυλαία και την καθυστερημένη φάση (λίμναση αίματος). Μερικές βλάβες δεν είναι δυνατό να διακριθούν από μικρές υπεραγγειούμενες μεταστάσεις. Η παρατεταμένη πλήρωση εμφανίζεται με μεγαλύτερη συχνότητα σε μεγάλες βλάβες, αλλά μπορεί να συμβεί και σε μικρά αιμαγγειώματα μεγέθους 1 - 2cm. Αν δεν γίνει απεικόνιση της όψιμης φάσης, αυτές οι μικρές βλάβες μπορεί να παρερμηνευθούν για μεταστάσεις.

Μαγνητική Τομογραφία (MRI): ΔΕΣ ΕΔΩ ΜΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗ  ΜRI  & ΔΙΑΒΑΣΕ ΓΙΑ ΤΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΩΝ ΑΙΜΑΓΓΕΙΩΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ MRI.

Δεδομένου του υψηλού βαθμού αξιοπιστίας που επιτυγχάνεται με τη MRI, σπάνια απαιτείται η διενέργεια Aγγειογραφίας (historical gold standard^[13]: η οποία αναδεικνύει λίμναση του σκιαγραφικού χωρίς κακοήθη αγγειακή μετατροπή ή αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες), βιοψία υπό υπερηχογραφική ή CT καθοδήγηση ή και σπινθηρογράφημα.^[16]

Karapasias Nikos, MD Radiologist 

[1]M. Prokop, Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, 2003,  Τhieme, 392-393, ISBN-10: 9780865778702
[2]Λ. Βλάχος, Σύγχρονη Διαγνωστική Απεικόνιση, 1997, Ιατρικές εκδόσεις Χρ. Βασιλειάδης
[3]Pietrabissa A, Giulianotti P, Campatelli A, Di Candio G, Farina F, Signori S, Mosca F., Management and follow-up of 78 giant haemangiomas of the liver, Br J Surg. 1996 Jul;83(7):915-8.
[4]Δ.Ν. Σχίζας, Η θέση του αρτηριακού εμβολισμού στη θεραπεία του γιγαντιαίου σηραγγώδους αιμαγγειώματος του ήπατος, ARCHIVES OF HELLENIC MEDICINE 2009, 26(5):625 – 63
[5] Díez Redondo P., Velicia Llames R., Caro-Patón A., Familial hepatic hemangiomas, Gastroenterol Hepatol. 2004 May;27(5):314-6.
[6]Vilgrain V, Boulos L, Vullierme MP et-al. Imaging of atypical hemangiomas of the liver with pathologic correlation. Radiographics. 2000;20 (2): 379-97.
[7]Erdogan D, Busch OR, van Delden OM et-al. Management of liver hemangiomas according to size and symptoms. J. Gastroenterol. Hepatol. 2007;22 (11): 1953-8
[8]Michael P. Federle, Diagnostic Imaging: Abdomen, 1e, AMIRSYS (2004), ISBN 10: 1416025413, ISBN 13: 9781416025412
[9]H. Knipe, Y. Weerakkody et al., Hepatic haemangioma, http://radiopaedia.org/  articles/ hepatic-haemangioma-3
[10]SSVA Classification, Color Atlas of Vascular Tumors and Vascular Malformations. Cambridge University Press 978-0-521-84851-0
[11]Y. Weerakkody, M.A. Morgan et al., Hyalinised hepatic haemangioma, http://radiopaedia.org/ articles/ hyalinised-hepatic-haemangioma
[12]Mathieu D, Rahmouni A, Vasile N et-al. Sclerosed liver hemangioma mimicking malignant tumor at MR imaging: pathologic correlation. J Magn Reson Imaging. 1994;4 (3): 506-8
[13]W. Dahnert, Radiology Review Manual 7th ed., 2011 Lippincott, ISBN-10: 1609139437
[14]Brant W.E., Υπερηχοτομογραφία (Θεμελιώδης Εκπαιδευτικός Κύκλος) , 2005, Βασιλειάδης, ISBN: 960-86612-8-5

[15]Middleton W.D., Kurtz A.B., Hertzberg B.S., The Requisites: Υπερηχοτομογραφία, 2006, Κωνσταντάρας, ISBN: 960-88361-8-2
[16]E.J. Rummeny,  P. Reimer,  W. Heindel, Μαγνητική Τομογραφία Ανθρώπινου Σώματος, 2011, Ιατρικές Εκδόσεις Χ. Βασιλειάδης, ISBN: 9783131358417