Λοβαία Πνευμονία (με Ετερόπλευρες Πυκνώσεις)

Lobar Pneumonia (with Contralateral Consolidations

30 ημέρες μετά την αγωγή (30 days after treatment)

Βακτηριακή Πνευμονία (& Πυκνώσεις): μία λοβώδης πνευμονία χαρακτηρίζεται από διάχυτη βλάβη του τοιχώματος των κυψελίδων που συνοδεύεται από αιμορραγικό οίδημα. Η βρογχοπνευμονία (λοβώδης / λοβιώδης^[3] πνευμονία) προκύπτει από λοιμώδεις οργανισμούς στο επιθήλιο των απομεμακρυσμένων αεροφόρων οδών, που προκαλούν περιβρογχικά εξιδρώματα. Η χρόνια πνευμονία (ηπάτωση) θεωρείται ότι υπάρχει όταν οι πάσχουσες κυψελίδες δεν καθαρίζουν μέσα σε 15 με 30 ημέρες. Αυτή η κατάσταση εμπλέκει μία προοδευτικώς αυξανόμενη ινοβλαστική φλεγμονή με ανάπτυξη ουλής και ινώδη μετάπτωση.^[1]

Ταξινόμηση Βακτηριακής Πνευμονίας: τυπικά ακτινολογικά παρουσιάζεται με  μία από τις τρεις παρακάτω μορφές (patterns)^[7]: 
Α/Λοβαία ή Μη Τμηματική Πνευμονία (Lobar Pneumonia / Non-Segmental Pneumonia / Focal Non-Segmental Pneumonia)  
Β/Πολυεστιακή Λοβιώδης Βρογχοπνευμονία (Bronchopneumonia / Lobular Pneumonia) (καταλαμβάνει διασπάρτως και αμφοτεροπλεύρως δευτερογενή βοτρύδια)  
Γ/Διάμεση - Εστιακή Διάχυτη Βακτηριακή Πνευμονία (Focal / Diffuse "Interstitial" Pneumonia).^{[5], [6]}

Η παραπάνω κλασική ταξινόμηση της πνευμονίας έχει εγκαταλειφθεί για την περισσότερο κλινική ταξινόμηση^[5]: ανάλογα με την αιτιολογία τους οι βακτηριακές λοιμώξεις διαιρούνται σε:  Κοινωνικής (Community Acquired Pneumonia - CAD) και Νοσοκομειακής Προέλευσης (Nosocomial Pneumonia - NP). Η ακτινολογική τους απεικόνιση ποικίλλει αρκετά ανάλογα με τους αιτιολογικούς οργανισμούς. Ένας οργανισμός μπορεί να προκαλέσει διαφορετικές απεικονίσεις ανάλογα με την πρόοδο της νόσου, την ανοσολογική κατάσταση του ασθενούς ή την παρουσία προϋπάρχουσας ή συνακόλουθης νόσου.^[1]

Δυστυχώς, η ταυτοποίηση του μικροοργανισμού δεν είναι δυνατή μόνο ακτινολογικά.^[3] Τα κλινικά σημεία είναι σημαντικά στη διαφορική διάγνωση των διαφόρων λοιμωδών παραγόντων.^[1] Η τεκμηριωμένη διάγνωση του παθογόνου παράγοντα βασίζεται στο συνδυασμό των επιδημιολογικών στοιχείων, στις καλλιέργειες του βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος, των πτυέλων ή υλικού που ελήφθη με διαδερμική παρακέντηση, αιμοκολλιεργειών, ή και ορολογικών εξετάσεων. Γενικά, μέχρι και σε 66% των περιπτώσεων ο αιτιολογικός παράγων δεν μπορεί να τεκμηριωθεί επαρκώς.^[2]

Ακτινολογικά, ο όρος πύκνωση (consolidation) είναι συνώνυμος με κυψελιδική πλήρωση σύμφωνα με την ονοματολογία της Fleischner Society και σημαίνει πλήρωση των τελικών αεροχώρων με υγρό ή με υλικό, χωρίς καταστροφή της αδρής παθολογοανατομικής δομής του πνεύμονα. Ο όρος «διήθημα» που χρησιμοποιείται από κάποιους  συγγραφείς είναι πιο ασαφής και δεν συνιστάται. Ο όρος πνευμονία πρέπει να χρησιμοποιείται αποκλειστικά και μόνο όταν η λοίμωξη προκαλεί ακτινολογικά ευρήματα: λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού  που προκαλεί ακτινολογικά  ευρήματα και αντιπροσωπεύει το 5% των λοιμώξεων του κατώτερου αναπνευστικού. Ακτινολογικά σημεία τα οποία χαρακτηρίζουν μία πυκνωτική αλλοίωση  είναι η νεφελοειδής, βαμβακοειδούς υφής σκίαση  ασαφών ορίων που παρουσιάζει τάση προς συρροή και κάποιες φορές Αεροβρογχόγραμμα (Σημείο Αεροβρογχογράμματος). Ο όρος πύκνωση δεν είναι συνώνυμος με την πνευμονία αλλά δείχνει παθολογία που πληροί τους τελικούς αεροχώρους.^[2]

Ακτινολογικά Χαρακτηριστικά: νεφελοειδείς, βαμβακοειδούς υφής αλλοιώσεις / σκιάσεις ασαφών ορίων που παρουσιάζουν τάση προς συρροή. Η ασάφεια των ορίων και η τάση συρροής οφείλονται στην επέκταση του κυψελιδικού περιεχομένου που ακολουθεί τις επικοινωνίες των τελικών αεροχώρων μεταξύ τους (μέσω των πόρων του Kohn και των καναλιών του Lambert). Άλλα σημεία που χαρακτηρίζουν μία κυψελιδική βλάβη είναι n παρουσία Αεροβρογχογράμματος (Σημείο Αεροβρογχογράμματος) και η  ταχεία μεταβολή των αλλοιώσεων με το χρόνο. Να σημειωθεί πως σε ορισμένες περιπτώσεις η απλή ακτινογραφία θώρακος μπορεί να είναι αρνητική.^{[2], [3]} Βρογχοπνευμονία: ▪Πολυεστιακή εξεργασία η όποια αρχίζει από τα τελικά και αναπνευστικά βρόγχια και συνήθως εξαπλώνεται τμηματικά παράγοντας διάχυτη πνευμονική πύκνωση.^[3] Η διασπορά καθιστά διακριτή την βρογχοπνευμονία από την λοβώδη πνευμονία, με την οποία, εν τούτοις, συγχέεται επι αθρόας πυκνώσεως βοτρυδίων, που δίνουν την εντύπωση καταλήψεως πλήρους λοβού. Λοβαία Πύκνωση: ▪Υψηλή υποψία για μεταποφρακτική πνευμονία, ▪Συνήθεις μικροοργανισμοί: S. pneumonia. S. aureus, Klebsiella (ιδιαίτερα με λοβαία επέκταση), Legionella, αναερόβια ή  gram - αρνητικοί κόκκοι.^[4] Διάχυτη Διάμεση Μορφή: ▪Ασυνήθης ▪Πιο συχνά σε μυκόπλασμα και ιογενής πνευμονίες, μπορεί να συμβεί στον S. aureus.^[4] Πυλαία Λεμφαδενοπάθεια: σπάνια: περιορίζει την ΔΔ σε: TΒ, μυκόπλασμα, μήκυτες, μονοπυρήνωση, ιλαρά, πανώλη, τουλαρεμία, άνθρακα, κοκκύτη.^[4] Παράγων χρόνος: η ταχεία μεταβολή είναι χαρακτηριστική στην πλειονότητα των πυκνωτικών αλλοιώσεων και μάλιστα, ο Felson υποδεικνύει ότι όταν μία εικόνα εγκαθίστανται ή αλλάζει μέσα σε διάστημα λίγων ωρών είναι σχεδόν σίγουρα κυψελιδική. Πυκνωτική αλλοίωση με χαρακτήρες χρονιότητας - που δεν υποχωρεί με την κοινή αντιβίωση μπορεί να αντιπροσωπεύει πρωτοπαθή φυματίωση, λέμφωμα πνεύμονα, βρογχοκυψελιδικό καρκίνωμα, κρυπτογενή οργανούμενη πνευμονία (Cryptogenic Organizing Pneumonia - COP), αγγειίτιδα και χρόνια ηωσινοφιλική πνευμονία.^[2] Η λύση της πύκνωσης θα σημειωθεί γρηγορότερα σε μη καπνίζοντες και μη νοσοκομειακούς ασθενεις (2 -3 εβδομάδες). Time Table: αναμενόμενη λύση κατά 50% σε 2 εβδομάδες, κατά 66% σε 4 εβδομάδες, κατά 75% σε 6 εβδομάδες και κατά 90% σε 8 εβδομάδες. Θα καθυστερήσει σε ηλικιωμένους, σε πολυεστιακές εντοπίσεις και επιπλεγμένες καταστάσεις. Συνιστάται follow - up 6 εβδομάδων, εκτός αν ο ασθενής επιδεινώνεται.^[4] Καθυστερημένη ύφεση πέραν των δύο μηνών απαιτεί αποκλεισμό μίας υποκείμενης συστηματικής νόσου και εκτίμηση της ανοσολογικής κατάστασης: πρέπει επίσης να προκαλέσει την έρευνα για την αναζήτηση επιπλοκών των λοιμώξεων όπως ατελεκτασία, εμπύημα ή ανάπτυξη κοιλότητας, ή για προδιαθεσικό τοπικό παράγοντα, όπως ένα αποφρακτικό νεόπλασμα, ή βρογχεκτασία.^[1] Πνευμονικός «όγκος» (ογκομετρία) πύκνωσης: επιτρέπει την απεικονιστική διάκριση από την ατελεκτασία:  αύξηση της πυκνότητας μίας πυκνωτικής φύσης βλάβης δεν συνοδεύεται από αξιόλογη μείωση του «όγκου» του πυκνωτικού λοβού.  Εκτίμηση του όγκου ενός λοβού: μετατόπιση μεσολόβιων σχισμών που τον περιβάλλουν ?  Εκτίμηση του όγκου ενός πνεύμονα: θέση καρδιαγγειακής σκιάς ? τραχεία ? ημιδιαφράγματα ?^[2]

Αξονική Τομογραφία (CT)^[1]:  σαν κανόνας, οι πνευμονικές λοιμώξεις αυτές κάθε αυτές δεν αποτελούν ένδειξη για CT: εστιακές ή ακανόνιστες περιοχές πύκνωσης με θετικό Αεροβρογχόγραμμα. Η βρογχοπνευμονία παρουσιάζει πολλαπλές περιβρογχικές κυψελιδικές σκιάσεις που συχνά εμπλέκουν πολλούς λοβούς. Μπορεί να γίνουν συρρέουσες και να παράγουν τμηματικές ή λοβώδεις πυκνώσεις. Οι σκιάσεις παρουσιάζουν ελαττωμένη σκιαγραφική ενίσχυση που είναι πολύ ανομοιογενής σε μερικές περιπτώσεις. Μία κεντρική κοιλότητα και αποστήματα του πνεύμονα μπορεί να αναπτυχθούν, και υδραερικά επίπεδα μπορεί να φαίνονται μέσα στις κοιλότητες που επικοινωνούν με τις αεροφόρους οδούς. Ένα υπόπυκνο περίγραμμα ή «άλως» προκαλείται από περιεστιακή αιμορραγία. Μία λοβώδης πνευμονία (π.χ. Στρεπτόκοκκος της πνευμονίας, Klebsiella, Legionella και μυκόπλασμα της πνευμονίας) χαρακτηρίζεται από μία λοβώδη διήθηση που αφορίζεται σαφώς από τη μεσολόβια σχισμή. Μία λοβώδης πνευμονία μπορεί να καταλήξει σε διόγκωση του λοβού που οφείλεται σε εκτεταμένο οίδημα (περισσότερο τυπική σε πνευμονία από Klebsiella). Η χρόνια πνευμονία (ηπάτωση) χαρακτηρίζεται από ανάπτυξη ουλής και ινώδη μετάπτωση που μπορεί να αφορά έναν ολόκληρο λοβό, απώλεια του όγκου, και βρογχεκτασίες. Πλείστες πνευμονίες υποχωρούν ακτινολογικά μέσα σε έναν μήνα, συχνά μέσα σε 10 με 20 ημέρες.^[1]

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]M. Prokop, Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, 2003, Τhieme, 392-393, ISBN-10: 9780865778702
[2]Κ. Μαλαγάρη, Συνοπτική Ακτινοσημειολογία Θώρακος, 2010, Ζεβελεκακης,  ISBN: 97896089955215
[3]D. Sutton, Ακτινολογία και απεικόνιση, Ιατρικές Εκδόσεις Π. Χ. Πασχαλίδης, 2003, ISBN 960-399-130-9
[4]Melissa L. Rosado-de-Christenson, Diagnostic Imaging: Chest, Second edition, 2013, Amirsys Edition, ISBN-13: 978-1931884754
[5]Vilar J1, Domingo ML, Soto C, Cogollos J., Radiology of bacterial pneumonia, Eur J Radiol. 2004 Aug; 51(2):102-13.
[6] Gharib AM, Stern EJ., Radiology of pneumonia, Med Clin North Am. 2001 Nov; 85(6):1461-91.