Short Lecture n.12 - Αποτιτανώσεις Μαστού (Mέρος Α - Μορφολογία - Τυπικά Καλοήθεις)

Karapasias Nikos, MD Radiologist

Κληρονομικές Πολλαπλές Εξοστώσεις (Διαφυσιακή Ακλασία)

Hereditary Multiple Exostoses (Diaphyseal Aclasis)

Κληρονομικές Πολλαπλές Εξοστώσεις (Διαφυσιακή Ακλασία, Πολλαπλή Οστεοχονδρωμάτωση, Σύνδρομο Πολλαπλών Εξοστώσεων, Κληρονομικές Πολλαπλές Εξοστώσεις, Hereditary Multiple Exostoses - HME, Diaphyseal Aclasis): σπάνια σκελετική ανωμαλία, η οποία κληρονομείται (& έχει οικογενή κατανομή: στο 60% των ασθενών πάσχει ένας από τους δυο γονείς: οι υπόλοιπες περιπτώσεις οφείλονται πιθανώς σε μεταλλάξεις του γονιδίου^[1]) κατά τον αυτοσωματικό κυρίαρχο χαρακτήρα (Online Mendelian Inheritance in Man - ΟΜΙΜ) και χαρακτηρίζεται από πολλαπλές οστικές διογκώσεις (εξοστώσεις ή οστεοχονδρώματα), συχνά στο αυξητικό άκρο των μακρών οστών (επίφυση) αλλά και σε διάφορα τμήματα του σκελετού.^[2] Η νόσος προσβάλλει εξίσου τα δύο φύλα και τα μέλη  μιας οικογένειας που έχουν τη νόσο δεν προσβάλλονται απαραίτητα στον ίδιο βαθμό.^[1] Οι κληρονομικές πολλαπλές εξοστώσεις  είναι οι συχνότερες οστικές δυσπλασίες.^[3]

Η συχνότητα της κυμαίνεται σε 0,9 - 2  περιπτώσεις / 100.000  και συχνότερα προσβάλλεται η λευκή φυλή. Έχουν διαπιστωθεί 3 διαφορετικά γονίδια της νόσου: το EXT1, ΕΧΤ2 και ΕΧΤ3 στα χρωμοσώματα 8q, 11p και 19p, αντίστοιχα. Το 64 - 76% των οικογενειών με HME έχει μεταλλάξεις του γονιδίου EXT και 21-30%, του EXT2. Οι 3 αυτοί γενότυποι μπορεί να έχουν σαν αποτέλεσμα διαφορετική φαινοτυπική έκφραση των HME, η οποία ερμηνεύει την ποικιλομορφία των εκδηλώσεων της νόσου. Έχουν διαπιστωθεί περισσότερες από 80 διαφορετικές μεταλλάξεις του γονιδίου EXT1 και 40, του γονιδίου EXT2.^[3]

Σχετίζεται με κοντό ανάστημα,  σκελετικές και μη σκελετικές επιπλοκές,^[2] και στις περισσότερες περιπτώσεις η διάγνωση τίθεται στην ηλικία των ~5 ετών, ενώ σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις η διάγνωση θα έχει τεθεί έως την ηλικία των 12 ετών.^[4]

Η νόσος προσβάλλει κυρίως τα μακρά οστά και ειδικά τις περιοχές των μεταφύσεων στις αρθρώσεις του ώμου, του ισχίου, του γόνατος και στην ποδοκνημική, οι οποίες διαπλατύνονται ανώμαλα και αποκτούν σχήμα ρολογιού. Στις τοπικές αυτές διαπλατύνσεις των διαφύσεων προβάλλουν εξοστώσεις με αποστρογγυλωμένα ή αιχμηρά άκρα. Ο φλοιός των εξοστώσεων συνέχεται με το φλοιό των διαφύσεων και το σπογγώδες οστό τους συνέχεται με τη σπογγώδη οστέινη ουσία των διαφύσεων, συνεπώς οι εξοστώσεις δεν βρίσκονται επάνω στον φλοιό. Εξοστώσεις απαντούν επίσης στα σπονδυλικά σώματα και στο έσω χείλος της ωμοπλάτης. Οι επιφύσεις δεν θίγονται.^[1]

Στα βρέφη οι εξοστώσεις φαίνονται ως μικρές προσεκβολές των μεταφύσεων. Καθώς αυξάνον σε μέγεθος, κατευθύνονται μακριά από την παρακείμενη άρθρωση. Την περίοδο της αύξησης του σκελετού, οι εξοστώσεις καλύπτονται από χόνδρο που υφίσταται στικτή αποτιτάνωση και με την προοδευτική ωρίμαση του σκελετού ο χόνδρος γίνεται πιο ακτινοσκιερός και είναι δυνατόν να διακριθεί το ομαλό όριό του. Όταν σταματήσει η ανάπτυξη του σκελετού η οστέωση του χόνδρου έχει συνήθως ολοκληρωθεί. Οι εξοστώσεις και οι αλλοιώσεις των μεταφύσεων αποτελούν ξεχωριστές βλάβες που μπορεί να επιπροβάλλουν.^[1]

Η αύξηση του εύρους των οστών συνοδεύεται συχνά από βράχυνση τους, με αποτέλεσμα την παραμόρφωσή τους. Οι αλλοιώσεις  αυτές είναι ιδιαίτερα συχνές στην κερκίδα και την ωλένη και οδηγούν στην Παραμόρφωση Madelung. Επίσης μπορεί να παρατηρηθεί κύρτωση των μετακαρπίων, κερκιδωλενικη συνοστέωση και εξάρθρημα της κεφαλής της κερκίδας. Η Νόσος Ollier έχει παρόμοια εμφάνιση.^[1]

Οι αλλοιώσεις μπορεί να είναι εμφανείς στην παιδική ηλικία, ειδικά αν είναι γνωστό ότι πάσχει ο ενας από τους γονείς ή αν οι βλάβες θίγουν ένα υποδόριο οστό όπως είναι η κνήμη. Μπορεί να συμβεί συμπίεση νεύρων, ενώ αν προσβληθεί η σπονδυλική στήλη μπορεί να παρουσιαστεί παραπληγία.^[1]

Ορισμένες βλάβες εκδηλώνονται με αμβλύ πόνο, όμως το άλγος και η ταχεία αύξηση της βλάβης δημιουργούν την υπόνοια κακοήθους εξαλλαγής . Η επίπτωση του χονδροσαρκώματος στη διαφυσιακή ακλασία είναι ~10% (σε ικανό αριθμό βιβλιογραφιών αναφέρεται ένα εύρος 0,5 - 25%^{[3], [4]}) και συχνά τα χονδροσαρκώματα αναπτύσσονται γύρω από την άρθρωση του ισχίου.^[1]

Συνήθως οι εξοστώσεις δεν δημιουργούν κλινικά προβλήματα: δεν χρειάζονται καμία θεραπεία. Σε σπάνιες περιπτώσεις: εξαφανίζονται αυτόματα. Σε ορισμένες όμως περιπτώσεις: χειρουργική αφαίρεση ή / και διόρθωση των παραμορφώσεων. Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας: ●Σχηματισμός επώδυνου θυλάκου, ●Πόνος, ●Διαταραχές της ανάπτυξης, ●Ταχέως αναπτυσσόμενη διόγκωση, ●Περιοχές που εκθέτουν τον όγκο σε επανειλημμένες κακώσεις, ●Περιορισμός της κινητικότητας των αρθρώσεων, ●Σοβαρές αισθητικές παραμορφώσεις, ●Δευτεροπαθής συμπίεση τενόντων, νεύρων ή αγγείων, ●Κλινική ή ακτινολογική / σπινθηρογραφική υποψία κακοήθους εξαλλαγής.^[3]

Η νόσος δεν επηρεάζει την διάρκεια της επιβίωσης: οι περισσότεροι ασθενείς διάγουν φυσιολογική ζωή. Η 10ετής συχνότητα επιβίωσης μετά την χειρουργική αφαίρεσή τους προσεγγίζει το 94%.^[3] 

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]David Sutton, Textbook of Radiology and Imaging, Churchill Livingstone; 7 edition, ISBN-10: 0443071098 

[2]Philippe C, Porter DE, Emerton ME, Wells DE, Hamish AR., Simpson W, Monaco AP. Mutation Screening of the EXT1 and EXT2 Genes in Patients with Hereditary Multiple Exostoses. Am. J. Hum. Genet. 1997; 61: 520-528  

[3]Κληρονομικές πολλαπλές εξοστώσεις (Hereditary multiple exostoses), www.e-rheumatology.gr/ scientific - articles/ klironomikes – pollaples – eksostoseis – hereditary - multiple-exostoses 

[4]B. Di Muzio, F. Gaillard et al., Hereditary multiple exostoses, radiopaedia.org/ articles/ hereditary-multiple-exostoses

Πύκνωση (Πμευμονία) ΑΚΛοβού (Οπίσθιο Βασικό Τμήμα)

Consolidation (Pneumonia) LLLobe (Posterior Basal Segment)

 *ΔΙΑΒΑΣΕ ΕΔΩ ΓΙΑ ΤΙΣ ΠΥΚΝΩΣΕΙΣ

Θηλώδες Καρκίνωμα Θυρεοειδούς

Papillary Thyroid Cancer

Το μεγαλύτερο (> 95%) ποσοστό των θυρεοειδικών καρκινωμάτων έχει θυλακιοκυτταρική προέλευση. Ο θυλακιοκυτταρικός καρκίνος περιλαμβάνει τα εξής καρκινώματα: τα καλά διαφοροποιημένα (Differentiated Thyroid Carcinoma - DTCa) Θηλώδες (PTCa, 80 - 90%) και Θυλακιώδες (FTCa, 10 - 15%), το Χαμηλής Διαφοροποίησης Καρκίνωμα (<1%) και το Αδιαφοροποίητο / Αμετάπλαστο Καρκίνωμα (ATCa, <2%).^[4]

Το καρκίνωμα του θυρεοειδούς είναι 3 φορές συχνότερο στις γυναίκες μέσης ηλικίας 45 - 50 ετών. Η ακτινοβόληση του τραχήλου ιδίως στην παιδική ηλικία είναι μεγάλος παράγοντας κινδύνου ανάπτυξης νεοπλασίας ειδικά 20 χρόνια μετά την ακτινοβολία.^[1]

Θηλώδες Καρκίνωμα του Θυρεοειδούς (Papillary Carcinoma): είναι το πλέον συχνό (60 - 70%) και προσβάλλει νωρίς τους επιχώριους λεμφαδένες. Ο όγκος είναι συχνά μερικά κυστικός και οι μεταστάσεις στους λεμφαδένες είναι κυστικές με ποσοστό 25%. Στικτές ψαμμωματώδεις αποτιτανώσεις είναι σημείο κακοήθειας. Ο θηλώδης καρκίνος είναι πολυεστιακός στο ~20% των περιπτώσεων και αναπτύσσεται αργά . Συχνά περιέχει και θυλακιώδη συστατικά και τότε αναφέρεται ως μικτός θηλώδη / θυλακιώδης ή θυλακιώδης παραλλαγή. Ο θηλώδης καρκίνος είναι πολύ πιο συχνός απ' τους άλλους τύπους σε ασθενείς νεότερους των 40 ετών και στα θήλεα.  Η λεμφική διασπορά είναι πολύ πιο συνηθισμένη απ' την αιματογενή και μετάσταση στους τραχηλικούς λεμφαδένες είναι συχνά παρούσα κατά τη διάγνωση.^{[1], [2]}

Απεικονιστικά: Κλασική απεικονιστική εικόνα^{[3], [5]}: εστιακή, ετερόπλευρη, ενδοθυρεοειδική μάζα με ακανόνιστα όρια που μπορει να έχει εξωκαψική εντόπιση, ± επιχώριες λεμφαδενικές μεταστάσεις. Υπερηχογράφημα (US)^[3]: ●Μονήρης ή πολυεστιακός (10 - 20%), συμπαγής (70%) και υποηχοϊκός όζος (77 - 90%) (τυπικά υπόηχοι και ολοκληρωτικά συμπαγείς^[2]), ●Κυρίαρχα υποηχοϊκός (77 - 90%) λόγω του αραιού κολλοειδούς και του συμπυκνωμένου κυτταρικού περιεχομένου, ●Στικτές μικροεπασβεστώσεις: υψηλή ειδικότητα για το θηλώδες καρκίνωμα (λεπτές επασβεστώσεις / ηχογενείς εστίες ± οπίσθια ακουστική σκιά) (μικροτιτανωσεις υπάρχουν εξαιτίας της εναπόθεσης αλάτων ασβεστίου σε ψαμμώδη σωμάτια^[2]), ●Ασαφώς αφοριζόμενος ο όζος με ανώμαλο περίγραμμα στην πλειονότητα (15 -30% ημιτελής υποηχοϊκή / ηχωπενική άλως), ●Στους μεγάλους όγκους: μπορει να υπάρχουν σημεία διήθησης των μυών κάτωθεν του υοειδούς (strap muscles), τραχείας, οισοφάγου, λαρυγγικού νεύρου, των αγγείων του τραχήλου, ●Έγχρωμο Doppler: χαοτική μικτή αιμάτωση του όζου και των διαφραγμάτων του (σε κυστική εκφύλιση), ●Λεμφική διασπορά (οι λεμφαδενικές μεταστάσεις είναι συνηθισμένες^[2]): πολύ συνηθισμένη: κατά μήκος των σφαγιτιδικών αλύσεων, προ & παρατραχειακά, με τους λεμφαδένες να είναι κυρίαρχα υπερηχοϊκοί (80% - σε σύγκριση με τους μύες) με στικτές μικροεπασβεστώσεις (50%) ή με περιοχές κυστικής νέκρωσης (25% - η ύπαρξη περιοχών κυστικής εκφύλισης στους λεμφαδένες είναι επίσης πολύ τυπική του θηλώδους καρκίνου^[2]) με αιμάτωση του συμπαγούς τμήματος / διαφραγμάτων. Αξονική Τομογραφία (CT)^{[3], [5]}: ●Κυστική αλλαγή (υπόπυκνοι), αποτιτανώσεις (υπέρπυκνοι) ή σαφή όρια σε μάζα θυρεοειδούς δεν αποκλείουν την κακοήθεια, ●Οι μεταστατικοί λεμφαδένες μπορει να φαίνονται «αντιδραστικοί» και μικροί ή να περιέχουν περιοχές κυστικής αλλαγής, αποτιτανώσεις ή οζώδεις ενισχύσεις. Μαγνητική Τομογραφία (ΜΡΙ)^{[3], [5]}: ●Μεικτού χαμηλού και υψηλού σήματος ενδοθυρεοειδική μάζα με ανομοιογενή πρόσληψη, Διηθητικά όρια, ●Η μεταστατική λεμφαδενοπάθεια μπορεί να έχει περιοχές υψηλού Τ1 προ σκιαγραφικού οφειλόμενες σε αιμορραγία και / ή θυρεοσφαιρίνη. Πυρηνική Ιατρική: ●Tc99m pertechnetate: ψυχρός όζος πιο πιθανά κακοήθης (25%),● I-131: για οπισθοστερνικό θυρεοειδή αδένα ή για διενέργεια ολόσωμης απεικόνισης μετα από θυρεοειδεκτομή για ανίχνευση μεταστάσεων.

Απεικονιστικές Συστάσεις^[3]: καλύτερό διαγνωστικό εργαλείο: το Υπερηχογράφημα: θα : ●Αναδείξει συμπαγή υποηχοϊκό όζο με στικτές επασβεστώσεις οι οποίες είναι ειδικές για το Θηλώδες Καρκίνωμα του Θυρεοειδούς  (ψαμμώδη σωμάτια στο μικροσκόπιο), ●Αναγνωρίσει τους κακοήθεις λεμφαδένες, ●Καθοδηγήσει την βελόνα για την FNAC (fine needle aspiration cytology – Βιοψία δια λεπτής βελόνης & Κυτταρολογική Εξέταση), ●Βοηθήσει στο μετεγχειρητικό  follow – up. ●Οι CT / MRI θα χρησιμοποιηθούν για στειροποίηση μεγάλων  όγκων και για την εκτίμηση  τοπικής διήθησης που δεν μπορει εξολοκλήρου να εκτιμήσει το Υπερηχογράφημα. ●Σε συνδυασμό με την εκτίμηση του θυρεοειδούς ψάξε πάντα για εξωκαψική επέκταση, τοπική διήθηση και λεμφαδενικές μεταστάσεις.

Πρόγνωση^[2]: είναι εξαιρετική: επιβίωση της τάξης του 90 - 95% στα 20 έτη. Δεν είναι ασύνηθες να βρίσκονται μικρές εστίες  θηλώδους καρκίνου σε  ιστολογικά παρασκευάσματα θυρεοειδούς που έχουν αφαιρεθεί χειρουργικά για άλλους καλοήθεις όζους. Αυτοί οι καρκίνοι που έχουν ανευρεθεί τυχαία δεν επηρεάζουν την επιβίωση του ασθενή. Η παρουσία μεταστατικών τραχηλικών λεμφαδένων επίσης δεν επηρεάζει την καλή πρόγνωση του θηλώδους καρκίνου.  Απομακρυσμένες μεταστάσεις είναι σπάνιες. Αυξημένη θυρεοσφαιρίνη ορού (Tg) ορού υποδεικνύει υποτροπή (<10%) (το   I-131 θα αναγνωρίσει την θέση υποτροπής).^[5]

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]Brant W.E., Υπερηχοτομογραφία (Θεμελιώδης Εκπαιδευτικός Κύκλος) , 2005, Βασιλειάδης, ISBN: 960-86612-8 
[2]Middleton W.D., Kurtz A.B., Hertzberg B.S., The Requisites: Υπερηχοτομογραφία, 2006, Κωνσταντάρας, ISBN: 960-88361-8-2
[3]Anil T. Ahuja, James F. Griffith, K. T. Wong, Diagnostic Imaging: Ultrasound, 1st Edition, AMIRSYS; (March 23, 2007), ISBN-10: 1416049177
[4] Β. ΒΛΑΣΟΠΟΥΛΟΥ, Α. ΒΑΛΑΤΣΟΥ, Επιδημιολογία, ταξινόμηση και παθογενετικοί μηχανισμοί του καρκίνου του θυρεοειδούς, Εντατική Εκπαίδευση στην Ενδοκρινολογία. 14ος κύκλος: Θυρεοειδής
[5]H. Ric Harnsberger, Pocket Radiologist - Head and Neck: Top 100 Diagnosis, AMIRSYS; (December 18, 2001), ISBN-10: 0721696988

Ενδολοβαίο Πνευμονικό Απόλυμα

Intralobar Pulmonary Sequestration

Ιστορικό: Γυναίκα 40 ετών, με αναφερόμενο ήπιο κοιλιακό άλγος – επιγαστραλγία, πραγματοποιεί CT άνω κοιλίας. Η ασθενής αναφέρει ιστορικό παλαιοτερης πνευμονίας (δύο επεισόδια και τα δύο στον αριστερό πνέυμονα). 
Ευρήματα: Ως τυχαίο εύρημα στις ανώτερες τομές της CT άνω κοιλίας που πραγματοποιείται παρατηρείται έκφυση έκτοπης αρτηριακής δομής από το κατώτερο τμήμα της κατιούσας θωρακικής αορτής (διαμέτρου ~1cm), η οποία "πορεύεται" στον αριστερό πνεύμονα αντίστοιχα προς το οπίσθιο βασικό τμήμα του ΑΚΛ (διακλαδιζόμενη σε μικρότερα αγγεία), ενώ το τμήμα αυτό του πνευμονικού παρεγχύματος υπεραερίζεται σε σχέση με το υπόλοιπο παρέγχυμα. Επίσης παρατηρούνται ινώδη και παχυπλευριτικά στοιχεία. 
Διάγνωση: Τα ευρήματα συνηγορούν υπέρ ενδολοβαίου πνευμονικού απολύματος.

Πνευμονικό Απόλυμα (Βρογχοπνευμονικό Απόλυμα, Pulmonary Sequestration): σπάνια συγγενής* διαμαρτία (0,1 - 6,4% όλων των συγγενών πνευμονικών δυσπλασιών^[6]): μη λειτουργική μάζα έκτοπου πνευμονικού ιστού, που στερείται φυσιολογικής επικοινωνίας με το βρογχικό σύστημα και έχει συστηματική αρτηριακή αγγείωση.^[1] Στην ουσία πρόκειται για μέρος πνευμονικού ιστού που είναι αποκομμένο από την βρογχική επικοινωνία με το λοιπό παρέγχυμα που έχει επίσης συστηματική αιμάτωση από την θωρακική ή κοιλιακή αορτή και παθολογική εκβολή πνευμονικών φλεβών.^[2] Τα απολύματα εντοπίζονται στο οπίσθιο τμήμα του αριστερού κάτω πνευμονικού λοβού σε περίπου 65% των περιπτώσεων και στο δεξιό κάτω πνευμονικό λοβό στις υπόλοιπες των περιπτώσεων.^[1]

Δύο μορφές διακρίνονται ανάλογα με τη σχέση τους με τον υπεζωκότα^[1]:

•ΕΝΔΟΛΟΒΑΙΟ (ΕΝΔΟΛΟΒΙΑΚΟ) ΑΠΟΛΥΜΑ (75-85%): εντοπίζεται εντός του φυσιολογικού υπεζωκοτικού περιβλήματος του πνεύμονα (σε κοινό υπεζωκότα^[2]), παροχετεύεται στις πνευμονικές φλέβες, και τυπικά εκδηλώνεται στους ενήλικες (συχνά υπάρχουν λοιμώξεις και βαθμός επικοινωνίας με το φυσιολογικό πνεύμονα^[2].

•ΕΞΩΛΟΒΑΙΟ ΑΠΟΛΥΜΑ (15-25%): έχει το δικό του ξεχωριστό υπεζωκοτικό περίβλημα και παροχετεύεται στην κάτω κοίλη ή στην άζυγο φλέβα και διαγιγνώσκεται κατά τη νεογνική ή βρεφική ηλικία (σπάνια κάνει λοιμώξεις^[2]). Η ανωμαλία αυτή συνδυάζεται με άλλες συγγενείς ανωμαλίες (50%)^[6] . Στο εξής θα αναφερόμαστε στο Ενδολοβαίο Απόλυμα.

Αιτιολογία^[5]: *αρχικά όλα τα πνευμονικά απολύματα θεωρούνταν συγγενείς ανωμαλίες (λίγες περιπτώσεις είναι σίγουρα συγγενούς αιτιολογίας): στην συντριπτική πλειοψηφία είναι πιθανότατα επίκτητες ανωμαλίες: προτείνεται ως αίτιο η βρογχική απόφραξη από υποτροπιάζουσα ή χρόνια πνευμονία. Η φλεγμονή διαταράσσει την πνευμονική αρτηριακή παροχή. Η χρόνια φλεγμονή προκαλεί υπερτροφία των αρτηριακών αγγείων με αποτέλεσμα την συστηματική αγγειακή παροχή προκειμένου να διατηρηθεί η παρεγχυματική βιωσιμότητα. Η αρτηρία του κάτω πνευμονικού συνδέσμου τροφοδοτεί το έσω μέσω τμήμα του σπλαγχνικού υπεζωκότα (συχνό τροφοφόρο – παρασιτικό αγγείο). Αυτή η προτεινόμενη αιτιολογία εξηγεί καλύτερα την μεγαλύτερη ηλικία εμφάνισης, την κάτω και μέση κατανομή, καθώς και την σπάνια συχνότητα συσχετιζόμενων ανωμαλιών (στο 6 -12% θα συνδυαστεί με διάφορες συγγενείς ανωμαλίες^[6]).  Διαδρομή^[6]: Χρόνια φλεγμονώδη ίνωση: πολλαπλές ανώμαλες cordlike συμφύσεις στο μεσοθωράκιο, το διάφραγμα και τον τοιχωματικό υπεζωκότα, Πολλαπλές κύστεις με υγρό / πυώδες / παχύ ζελατινώδες υγρό, Αγγειακή σκλήρυνση.

Γενικά Στοιχεία^[5]: συχνότερο στους νεαρούς ενήλικες (το 50% > 20 ετών[6]). Κλινικά: ●Ασυμπτωματικό (15 – 20%),  ●Συχνά χρόνιος παραγωγικός βήχας και υποτροπιάζουσα βακτηριακή πνευμονία κάτω λοβών (Αιμόπτυση, Θωρακικός, Πλευριτικός πόνος). Πρόγνωση: Εξαιρετική πρόγνωση μετά την χειρουργική εκτομή. Θεραπεία: Χειρουργική εκτομή (λοβεκτομή) σε συμπτωματικές βλάβες. Χειρουργική αφαίρεση σε περιπτώσεις  χρόνιων λοιμώξεων ή αιμόπτυσης (ζωτικής σημασίας η απεικονιστική  γνώση της αιμάτωσης / ύπαρξη πολλαπλών αγγείων πριν το χειρουργείο).

Απεικονιστικά: η υπόνοια της διάγνωσης πρέπει να τίθεται σε κάθε ασθενή με επίμονη ή υποτροπιάζουσα πνευμονία του κάτω λοβού.^{[1], [5], [6]} Καλύτερο Διαγνωστικό Εργαλείο: πολυεπίπεδη CTA (Αγγειογραφία). Απλή Ακτινογραφία (Rx): Ομοιογενής, καλά περιγεγραμμένη μάζα (συνήθως >6 cm ^[6]) συνήθως σε γειτνίαση με το διάφραγμα και χαρακτηριστική εντόπιση στο οπίσθιο βασικό τμήμα του ΑΚΛ (αριστερά: δεξιά > 3:1). Παραμένει ασυμπτωματικό, εκτός εάν επιμολυνθεί, γεγονός που συμβαίνει μόνο στους ενήλικες.^[3] Το 1/3 των κυστικών απολυμάτων περιέχουν αέρα ή υγραερικό επίπεδο.^[5] Η πλευριτική συλλογή (4%), το τοπικό εμφύσημα και η επασβεστώσεις είναι σπάνιες.^[5] Αξονική Τομογραφία (CT)^{[1], [2], [5]}: ●Σύνθετη βλάβη η οποία περιέχει συμπαγή, κυστικά και υγρικά στοιχεία: ▪οι κύστεις μπορεί να είναι μονήρεις ή πολλαπλές: αν το απόλυμα έχει επιμολυνθεί ή έχει διατρηθεί στο βρογχικό δένδρο, η CT μπορεί να δείξει μόνο- ή πολυ λοβωτές κύστεις που περιέχουν άλλοτε άλλα ποσά αέρα και υγρού, ▪μπορεί να υπάρχει υγρό, αέρας ή υγραερικά επίπεδα, ετερογενής πρόσληψη, ▪ο πνεύμονας που περιβάλει το απόλυμα μπορει να είναι υπεραεριζόμενος ή εμφυσηματικός (φαινόμενα εγκλωβισμού αέρα): μπορεί να αερίζεται (από παράπλευρη εισροή αέρα διαμέσου των πόρων του Kohn) και συχνά αναδεικνύονται περιοχές υπερπνευμάτωσης. Σε μερικούς ασθενείς παρατηρούνται εμφυσηματώδεις αλλοιώσεις στο παρακείμενο πνευμονικό παρέγχυμα και κυστικές περιοχές μέσα στο απόλυμα. ●Οι πολυκυστικές μορφές είναι συνήθως ευμεγέθεις, ●Η συστηματική αορτική αγγείωση θέτει την διάγνωση: μη απεικόνιση της συστηματικής αγγείωσης ΔΕΝ αποκλείει την διάγνωση: περιστασιακά πολύ μικρά αγγεία τροφοδοτούν το απόλυμα. Παρουσία βυσμάτων βλέννας στους υπολειμματικούς βρόγχους είναι ένα τυπικό εύρημα. Ομοιογενής ενίσχυση ταυτόχρονη με την ενίσχυση στην αορτή υποδεικνύει τη διάγνωση στις εικόνες μετά την ενδοφλέβια χορήγηση του σκιαγραφικού. ●Σε σπάνιες περιπτώσεις, μπορεί να αναπτυχθεί συρίγγιο (fιstula) μεταξύ του απολύματος και του οισοφάγου ή του στομάχου. Αγγειογραφία^[5]: η παραδοσιακή μέθοδος διάγνωσης: ουσιαστικά έχει αντικατασταθεί από την CTA: χρησιμοποιείται όταν δεν αναγνωρίζεται η συστηματική αιμάτωση. ●Έκφυση τροφοφόρου αρτηρίας: ▪75% - Θωρακική Αορτή, ▪20% - Κοιλιακή Αορτή, ▪5% - Μεσοπλεύρια Αρτηρία, ▪16% - Πολλαπλά. ●Το 95% των απολυμάτων έχουν πνευμονική φλεβική παροχέτευση: το 5% παρουσιάζουν συστηματική φλεβική απορροή μέσω της Άζυγου, της Ημιάζυγου, της ΚΚΦ ή των μεσοπλευρίων φλεβιδίων.  Μαγνητική Τομογραφία (MRI)^[4]: μάζα πολύ αυξημένης έντασης σήματος στις Τ1 & Τ2 ακολουθίες (λόγω της ενσφήνωσης βλέννης). Μετά την χορήγηση σκιαγραφικού, το απόλυμα ενισχύεται ταυτόχρονα με την αορτή: μια έκτοπη αγγείωση από την αορτή ή τους κλάδους της είναι παθογνωμονικό εύρημα (ξεκάθαρο στην MRA). 

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]M. Prokop, Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, 2003, Τhieme, 392-393, ISBN-10: 9780865778702  
[2]Κ. Μαλαγάρη, Συνοπτική Ακτινοσημειολογια Θώρακος, 2010, Ζεβελεκακης, ISBN: 97896089955215  
[3]F.A. Burgener, M. Kormano, T. Pudas, ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΑ - Διαφορική Διάγνωση στη Συμβατική Ακτινολογία, 2007, ΣΙΩΚΗΣ, ISBN 978-960-7461-62-9, 198 - 199  
[4]E.J. Rummeny, P. Reimer, W. Heindel, Μαγνητική Τομογραφία Ανθρώπινου Σώματος, 2011, Ιατρικές Εκδόσεις Χ. Βασιλειάδης, ISBN: 9783131358417  
[5]Melissa L. Rosado-de-Christenson, Diagnostic Imaging: Chest, Second edition, 2013, Amirsys Edition, ISBN-13: 978-1931884754.  
[6] Wolfgang Dähnert, Radiology Review Manual (Dahnert, Radiology Review Manual), 7th ed., 2011 LWW; North American Edition, ISBN-10: 1609139437