Pulmonary Metastases (Cannonball Metastases) (Renal Carcinoma)
Το φάσμα των απεικονιστικών ευρημάτων της μεταστατικής νόσου στον θώρακα περιλαμβάνει:
Πνευμονικές
Μεταστάσεις:
ο πνεύμονας αποτελεί συχνό όργανο στόχο μεταστάσεων. Αυτοψίες σε μεγάλο αριθμό
ασθενών με εξωθωρακικές νεοπλασίες αποκαλύπτουν πνευμονικές μεταστάσεις σε ένα
μεγάλο ποσοστό ασθενών (20 - 54%). Οι συχνότερες δευτεροπαθείς εντοπίσεις στον
πνεύμονα σχετίζονται με νεοπλάσματα: της κεφαλής και του τραχήλου, νεοπλάσματα
του μαστού, του πεπτικού και του ουροποιογεννητικού συστήματος. Ακόμα, το
χοριοκαρκίνωμα, το οστεοσάρκωμα, το σεμίνωμα, το σάρκωμα Ewing και ο καρκίνος
του θυρεοειδούς μεθίστανται συχνά στον πνεύμονα, αν και η συχνότητα εμφάνισης
τους είναι χαμηλότερη.[2] Μεταστάσεις με άγνωστη πρωτοπαθή εστία
συνήθως προέρχονται από τον μαστό, νεφρό ή θυρεοειδή.[4]
Η CT είναι η πλέον ευαίσθητη μέθοδος
για την ανίχνευση μεταστάσεων στη σταδιοποίηση των όγκων: μπορεί να ανιχνεύσει
μικρούς πνευμονικούς όζους με διάμετρο 2 - 3 mm.* Όλες οι εστιακές βλάβες του
πνεύμονα, που δεν μπορούν να αποδοθούν σε αγγεία, είναι ύποπτες ότι παριστούν
πνευμονικούς όζους.[1] Περίπου 3% των ασυμπτωματικών πνευμονικών
οζιδίων είναι μεταστάσεις.[5]
*Η
CT θα αναδείξει πνευμονικούς όζους υψηλή ευαισθησία: όπως και μικρές καλοήθεις βλάβες (κοκκιώματα,
ενδοπνευμονικοί λεμφαδένες, εστιακές ουλές): προβλήματα διαφορικής διάγνωσης:
δεν μπορεί να τεθεί συγκεκριμένη ιστολογική διάγνωση για όλα αυτά τα ευρήματα:
διαφοροδιαγνωστικές στρατηγικές: επανέλεγχος στους 3 με 6 μήνες ή ο καθορισμός
των 3 - 5 mm ως το μικρότερο μέγεθος εστιακών βλαβών που χρειάζεται περαιτέρω
διερεύνηση.[1]
Το φάσμα των απεικονιστικών ευρημάτων της μεταστατικής νόσου στον θώρακα περιλαμβάνει:
ΟΖΩΔΕΙΣ
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ (Vascular
Pattern[6]):
αιματογενής διασπορά: πολλαπλοί όζοι (75%) αφορούν κυρίως σε μεταστατικά
νεοπλάσματα και σπάνια σε καλοήθειες, ενώ μονήρεις οζώδεις αλλοιώσεις θα πρέπει
να διαφοροδιαγνωσθούν από πρωτοπαθείς νεοπλασίες του πνεύμονα. Οι μονήρεις
μεταστατικοί όζοι (σπάνιοι - 5% όλων των μονήρων όζων) αφορούν συνήθως σε:
μελανώματα, σαρκώματα, όγκους νεφρού, ουροδόχου κύστεως, παχέος εντέρου και
όρχεων.[1], [2] Η πιθανότητα οι πνευμονικοί όζοι να είναι
μεταστατικοί, αυξάνει όσο αυξάνει ο αριθμός των απεικονιζόμενων όζων[1].
Μονήρεις ή πολλαπλές, συνήθως καλά περιγεγραμμένες βλάβες διαμέτρου από μερικά
mm μέχρι μερικά cm με προτίμηση τους κάτω λοβούς.[3] Στην διεθνή
βιβλιογραφία οι μεγάλες καλά περιγεγραμμένες μεταστάσεις συχνά περιγράφονται ως
μεταστάσεις Cannonball
(μπάλες κανονιού / "envolée de ballons" ο γαλλικός όρος): κλασικά
εμφανίζονται δευτεροπαθώς καρκινώματος εκ νεφρικών κυττάρων και
χοριοκαρκινώματος. Λιγότερο συχνά από προστατικό καρκίνο, συνοβιακό καρκίνωμα
και από καρκίνο ενδομητρίου.[4] Οι μεταστάσεις είναι συχνότατες στην
περιφέρεια του πνεύμονα (90%) και κοντά στον υπεζωκότα, ενώ κυρίως εντοπίζονται
στους κάτω λοβούς (66 %). Περίπου 40% των μεταστάσεων συνοδεύονται από αγγεία
(Σημείο των Τροφοφόρων Αγγείων). Οι μεταστάσεις τυπικά έχουν ομαλά όρια. Μία
μάζα με ασαφή όρια θα έπρεπε να εγείρει την υποψία περιφερικού βρογχικού
καρκινώματος. Οι μεταστάσεις αποκτούν ασαφή όρια ως αποτέλεσμα τοπικού
λεμφοιδήματος, εσωτερικής αιμορραγίας (αγγειοσάρκωμα, χοριοκαρκίνωμα) ή
ουλοποίησης μετά από χημειοθεραπεία.[1]
ΟΖΩΔΕΙΣ
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΜΕ ΚΟΙΛΟΠΟΙΗΣΗ (4%) (Vascular
Pattern): μεταστάσεις από
αδενοκαρκινωματα, επιθηλιακά καρκινώματα, σαρκώματα (μπορεί να επιπλακούν με
πνευμοθώρακα) . Η χημειοθεραπεία μπορεί να προκαλέσει κοιλοποίηση των οζωδών
αλλοιώσεων στον πνεύμονα. Το τοίχωμα μιας κοιλοποιημένης μεταστατικής αλλοίωσης
του πνεύμονα ε]ναι γενικά παχύ και ανώμαλο, αν και λεπτοτοιχωματικές κοιλότητες
μπορει να απεικονιστούν σε μεταστατικά σαρκώματα και αδενοκαρκινωματα.[2]
Πάντως η κοιλοποίηση είναι τυπική των
σηπτικών εμβόλων, αλλά σπάνια συμβαίνει επίσης σε μεταστάσεις.[1]
ΟΖΟΙ
ΜΕ ΑΠΟΤΙΤΑΝΩΣΕΙΣ / ΑΣΒΕΣΤΩΣΕΙΣ (Vascular Pattern): παρουσιάζονται μετά από
χημειοθεραπεία και τυπικά σε μεταστάσεις από το οστεοσάρκωμα και το
χονδροσάρκωμα και είναι δύσκολο να διαφοροδιαγνωσθούν από αποτιτανωμένα
κοκκιώματα. Αποτιτανώσεις μπορεί ακόμα να εμφανίσουν οι μεταστατικοί όζοι από
γιγαντοκυτταρικό όγκο των οστών, από καρκίνο του ορθού, των ωοθηκών, του μαστού
και του θυρεοειδούς.[2] Οι
αποτιτανώσεις είναι σπάνιες και γενικά υποδεικνύουν καλοήθεια. Αυτές οι
βλάβες δεν μπορούν να διακριθούν αξιόπιστα από κοκκιώματα. Σπάνια,
αποτιτανωμένες μεταστάσεις αναπτύσσονται από τη διασπορά βλεννοπαραγωγών
αδενοκαρκινωμάτων (μαστός, έντερο, ωοθήκες) καρκινώματα του θυρεοειδούς,
σαρκώματα των μαλακών μορίων και μετά από χημειοθεραπεία .[1], [2]
ΟΖΟΣ
/ ΟΖΟΙ ΚΑΙ ΤΟ ΣΗΜΕΙΟ ΤΗΣ ΑΛΩ (Vascular Pattern): όταν μία πνευμονική μετάσταση
συνοδεύεται από περιεστιακή αιμορραγία, εμφανίζει στην CT χαρακτηριστικά μία εικόνα δίκην θολής υάλου γύρω από την
οζώδη αλλοίωση: γνωστό ως σημείο
της άλω: δεν αποτελεί ειδικό εύρημα καθως μπορει να αναγνωρισθεί σε
αγγειοτρόπους κοκκιωματώδεις νόσους ή αγγειϊτιδες όπως η ασπεργίλλωση, η
μονιλίαση και η κοκκιωμάτωση Wegener αντίστοιχα, ενώ ακόμα παρατηρείται σε
βλάβες που συνοδεύονται από αιμόπτυση, στο βρογχοκυψελιδικό καρκίνωμα και στο
λέμφωμα.[2] Συνήθως στο αγγειοκαρκίνωμα, στο χοριοκαρκίνωμα, στο
καρκίνωμα εκ νεφρικών κυττάρων, στο μελάνωμα και στον καρκίνο του θυρεοειδούς.[7]
ΑΕΡΟΒΡΟΓΧΟΓΡΑΜΜΑ
(Consolidative Pattern): αιματογενής διασπορά: ένα μικρό
ποσοστό των μεταστατικών αδενοκαρκινωμάτων στον πνεύμονα εμφανίζει
αεροβρογχόγραμμα και εστιακή ή εκτεταμένη εικόνα δίκην θολής υάλου.[2] Μιμείται
πνευμονία: περιφερική πύκνωση με αεροβρογχόγραμμα.[6]
ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ
ΕΜΒΟΛΗ ΑΠΟ ΚΑΡΚΙΝΙΚΑ ΚΥΤΤΑΡΑ
(Pulmonary Embolus Pattern): αιματογενής διασπορά: σπάνια
ακτινολογική εικόνα: μπουμπουκιασμένου δένδρου (tree -in -bud): οφείλεται σε
μικροαγγειακές εμβολές από νεοπλασματικά κύτταρα.[2] Κομβολογιοειδώς
διευρυμένα αγγεία. Μάζα που σχηματοποιείται με το αγγείο. Πνευμονικά έμφρακτα.[6]
ΛΕΜΦΑΓΓΕΙΑΚΗ
ΔΙΑΣΠΟΡΑ
(Lymphangitic Pattern):
ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΕΔΩ > ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΩΔΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΛΕΜΦΑΓΓΕΙΪΤΙΣ
ΕΝΔΟΒΡΟΓΧΙΚΕΣ
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ (Endobronchial
Pattern): βρογχογενής εμφύτευση
στις αεροφόρους / αιματογενής διασπορά στα τοιχώματα των αεροφόρων[6]:
σπάνιες (<5% ~1%) συνήθως σχετίζονται με καρκίνωμα βασικών κυττάρων της
κεφαλής και του τραχηλου, νεοπλάσματα μαστού, παγκρέατος, παχέος εντέρου,
νεφρού και σαρκώματα.[2], [6] Τα απεικονιστικά ευρήματα σχετίζονται
με βρογχική απόφραξη που προκαλεί: Στένωση ενός βρόγχου με συνέπεια την κατακράτηση αέρος και την ανάπτυξη
περιφερικής υποξαιμικής αγγειοσύσπασης: HRCT: υποπυκνη περιοχή με παγίδευση
αέρος στις εκπνευστικές λήψεις (ΔΔ: πρωτοπαθή νεοπλάσματα του πνεύμονας).[2]
Ατελεκτασία πνευμονα / λοβού / τμηματος. Μεταποφρακτική πνευμονία που μπορει να
αφορά όλων τον πνευμονα / λοβό / τμήμα.[6]
ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΕΣ
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ / ΔΙΟΓΚΩΣΕΙΣ (3 - 4%) (Mediastinal Spread: Mediastinal / Hilar
Mass): λεμφαγγειακή /
αιματογενής διασπορά: συνήθως αφορούν σε νεοπλάσματα του ουροποιογεννητικού
(όρχεις, νεφροί), νεοπλάσματα της κεφαλής και του τράχηλου, νεοπλάσματα του
μαστού & μελανώματα. Ο ι λεμφαδενικές μεταστάσεις συνήθως συνοδεύουν παρεγχυματικές μεταστάσεις, ενώ
σπάνια σε σεμίνωμα του όρχεως οι μεταστάσεις μπορεί να αφορούν μόνο τους
λεμφαδένες του μεσοθωρακίου . Η ευαισθησία της απλής α/ας θώρακος είναι μικρή
για λεμφαδένες < 1 cm (<50%): η ευαισθησία της CT φθάνει το 100% για λεμφαδένες
> 5 mm σε όλες της ενδοθωρακικές λεμφαδενικές αλύσους.[2]
ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΕΣ
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ (Pleural
Pattern): λεμφαγγειακή /
αιματογενής διασπορά: συνήθως σε μεταστατικά αδενοκαρκινώματα (36%), μαστου
(25%), λεμφωμα (10%), ωοθηκών (5%) και στομαχου (2%).[7] Απεικονίζονται
ως υπεζωκοτική συλλογή, υπεζωκοτικές
μάζες ή εμφανείς εμφυτεύσεις και
σπανιότατα ως πνευμοθώρακας. Οι λήψεις μετά απ ό έγχυση σκιαγραφικού είναι
χαρακτηριστικές: μικροοζώδης απεικόνιση του υπεζωκότα με ενίσχυση μετα την εφ
έγχυση σαν πάχυνση (>1cm) που επεκτείνεται στις μεσολόβιες. Η συνύπαρξη υπεζωκοτικού υγρού με
περικαρδιακό υγρό σε ασθενή με γνωστό νεόπλασμα, απoτελεi ισχυρή
ένδειξη μεταστατικής νόσου.[2]
Karapasias Nikos, MD Radiologist
[1]M. Prokop, Spiral and Multislice Computed
Tomography of the Body, 2003, Τhieme, 392-393, ISBN-10: 9780865778702
[2]Κ. Μαλαγάρη,
Συνοπτική Ακτινοσημειολογια Θώρακος, 2010, Ζεβελεκακης, ISBN: 97896089955215
[3]F.A. Burgener, M.
Kormano, T. Pudas, ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΑ - Διαφορική Διάγνωση στη Συμβατική
Ακτινολογία, 2007, ΣΙΩΚΗΣ, ISBN
978-960-7461-62-9, 198 – 199
[4]Ian Bickle et al., Cannonball metastases,
https://radiopaedia.org/ articles/ cannonball-metastases-1
[5]David Sutton, Textbook of Radiology and Imaging,
Churchill Livingstone; 7 edition, ISBN-10: 0443071098
[6]Melissa L. Rosado-de-Christenson, Diagnostic
Imaging: Chest, Second edition, 2013, Amirsys Edition, ISBN-13: 978-1931884754
[7] Wolfgang Dähnert, Radiology Review Manual
(Dahnert, Radiology Review Manual), 7th
ed., 2011 LWW; North American Edition, ISBN-10: 1609139437
