Ορχική Μικρολιθίαση

Testicular Microlithiasis

Ορχική Μικρολιθίαση (Testicular Microlithiasis): κατάσταση στην οποία πολυστιβαδικά συγκρίματα σχηματίζονται στον αυλό των σπερματικών σωληναρίων (defect in phagocytotic activity of Sertoli cells leaving degenerated intratubular debris behind^[3]). Στην υπερηχοτομογραφία απεικονίζονται ως μικροσκοπικοί, χωρίς την παρουσία ακουστικής σκιάς, φωτεινοί ανακλαστήρες εντός του ορχικού παρεγχύματος. Η κλασσική Μικρολιθίαση των Όρχεων (ΜΟ) ορίζεται ως πέντε (5) ή περισσότερα μικρoλιθιασικά στοιχεία που απεικονίζονται σε τουλάχιστον μία τομή (per field of view) των όρχεων. Αποτελεί ασυμπτωματικό, μη σύνηθες (επιπολασμός: 0,6%) τυχαίο υπερηχογραφικό εύρημα.^[3]

Μικρές (1 - 3 mm) ηχογενείς εστίες παρατηρούνται διάσπαρτες ή κατά συρροή στο παρέγχυμα, συνήθως αμφοτέρων των όρχεων, αλλά όχι πάντα. Η ακουστική σκιά είναι σπάνια ενώ συχνά παρατηρείται τεχνητό σφάλμα ουράς κομήτη. Πρέπει να γίνει προσεκτικός έλεγχος για την πιθανή ανεύρεση ορχικής μάζας.^[2]

Η μικρολιθίαση με λιγότερα από πέντε (5) μικρoλιθιασικά στοιχεία σ' όλες τις τομές ονομάζεται Περιορισμένη Ορχική Μικρολιθίαση^[1] (Μεμονωμένες Ορχικές Αποτιτανώσεις^[2]): αυτές συνήθως οφείλονται σε αποθεραπευθείσες φλεγμονές, τραύμα ή ισχαιμία. Δεν υπάρχει συνοδός μάζα και η ηχογένεια του παρεγχύματος είναι φυσιολογική. ΔΕΝ έχουν καμία κλινική σημασία^[2]. Από την αναφορά διαφόρων ενδιαφέροντων περιστατικών φαίνεται ότι ασθενεις που παρουσίασαν αρχικά μεμονωμένη μικρολιθίαση όρχεων (στην ουσία, ορχική μικρολιθίαση χωρίς παρουσία όγκου) μπορεί να εμφανίσουν την προδιάθεση ανάπτυξης όγκων στο μέλλον. Ωστόσο, τα στοιχεία που λαμβάνονται σε βάθος χρόνου σε μεγαλύτερες ομάδες ασθενών υποδεικνύουν ότι ο κίνδυνος, εάν υφίσταται, είναι πιθανώς αρκετά χαμηλός.

Η ΜΟ έχει αναφερθεί ότι εκδηλώνεται σε συνδυασμό με μια σειρά καταστάσεων, η σημαντικότερη των οποίων είναι οι όγκοι του όρχεως^[1]: ●Όγκοι του όρχεως από γεννητικά (βλαστικά) κύτταρα (40% ^{[2], [3]}), ●Κρυψορχία, ●Υπογονιμότητα, ●Στειρότητα, ●Sd. Klinefelter (δυσγενεσία των σπερματικών σωληναρίων), ●Ορχικά έμφρακτα, ●Κοκκιώματα, ●Ανδρικός ψευδοερμαφροδιτισμός, ●Sd. Down, ●Πνευμονική κυψελιδική μικρολιθίαση.[3]

Όταν ένας ασθενής εμφανίζει αρχικά όγκο στον ένα όρχι και μικρολιθίαση στον ετερόπλευρο όρχι, ο κίνδυνος ανάπτυξης ενδοσωληναριακής νεοπλασίας εκ βλαστικών κυττάρων (που ισοδυναμεί με καρκίνο in situ στον όρχι) στον ετερόπλευρο όρχι είναι σαφώς αυξημένη. Επομένως, η βιοψία στον ετερόπλευρο όρχι είναι απαραίτητη προκειμένου να αποκτηθεί υλικό για ιστολογική εξέταση. Αυτή συνήθως διενεργείται κατά το χρόνο της ορχεκτομής που πραγματοποιείται για να αφαιρεθεί ο σύστοιχος όγκος.^[1]

Οι αρχικές ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ για τους ασθενείς με MO ήταν η ετήσια υπερηχοτομογραφική εξέταση. Ωστόσο, το κέρδος από τον ετήσιο προληπτικό έλεγχο είναι τόσο χαμηλό ώστε να είναι περισσότερο ρεαλιστικό να διενεργείται αυτοεξέταση ανά τακτά χρονικά διαστήματα καθώς και ετήσια κλινική εξέταση.^[1] Άλλοι συγγραφείς προτείνουν την εξαμηνιαία εξέταση των ασθενών αυτών.^{[2], [3]} Ωστόσο, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες^[4] της ESUR (European Society of Urogenital Radiology): η παρουσία μεμονωμένης ΟΜ χωρίς την παρουσία κάποιου εκ των παραγόντων κινδύνου (*), ΔΕΝ αποτελεί ένδειξη τακτικού υπερηχογραφικού έλεγχου, περαιτέρω έλεγχου ή βιοψίας. Ο τακτικός Υπερηχογραφικός έλεγχος συνιστάται όταν συνυπάρχει ΟΜ σε συνδυασμό με κάποιον παράγοντα κινδύνου. Στα πλαίσια αυτά^[5] και άλλοι μεγάλοι οργανισμοί (U.S. Preventive Services Task Force, American Urology Association,  European Association of Urology, National Comprehensive Cancer Network). Συμπερασματικά ο Winter et al^[5] λαμβάνοντας υπόψη διαχρονικά όλες τις συστάσεις, καταλήγουν: Η διαχείριση της ΟΜ που ανιχνεύεται υπερηχογραφικά μπορεί να χωριστεί σε τέσσερις κατηγορίες: 1]Όταν υπάρχει μάζα η παρουσία ΟΜ είναι μη σχετική - άνευ σημασίας. Η μάζα υπερισχύει όλων: «Οι περισσότερες ορχικές μάζες θεωρείται πως αντιπροσωπεύουν καρκίνο όρχεως μέχρι να αποδειχτεί το αντίθετο».2]Ο ασθενής μπορει να πληροφορηθεί - διαβεβαιωθεί πως βρίσκεται σε ομάδα χαμηλού κινδύνου για καρκίνο του όρχεως: ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του όρχεως  (αν και δεν είναι γνωστός με ακρίβεια) είναι εξαιρετικά χαμηλός (με τη χειρότερη εκτίμηση του κινδύνου να είναι 1 στις 100 περιπτώσεις ). 3]Είναι σημαντικό ο ασθενής να ενημερωθεί - εκπαιδευτεί περι της αναγκαιότητας της τακτικής μηνιαίας αυτοψηλάφησης. 4]Ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του όρχεως πρέπει να διαστρωματωθεί βάσει άλλων παραγόντων και η παρακολούθηση με υπερηχογράφημα πρέπει να περιορίζεται σε  για ασθενείς υψηλού κινδύνου. Επιπλέον, πρέπει να σημειωθεί ότι η αξία της ετήσιας υπερηχογραφικής εξέτασης δεν είναι τόσο η ίδια η εξέταση του υπερηχογραφήματος, αλλά μάλλον η συμμετοχή του ασθενούς σε ένα τυποποιημένο πρόγραμμα ελέγχου - επανελέγχου προκειμένου για να διατηρηθεί η επαφή του με το ιατρικό σύστημα.

*Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Ουρολογική  Εταιρεία[6] (European Association of Urology - EAU) οι επιδημιολογικοί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου του όρχεως είναι: 1]Ιστορικό κρυψορχίας ή μη κατερχόμενος όρχις (Σύνδρομο Ορχικής Δυσγενεσίας), 2]Sd. Klinefelter, 3]Οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του όρχεως (germ cell tumour) σε 1ου βαθμού συγγενείς (πατέρας / αδελφός), 4]Παρουσία ετερόπλευρου όγκου ή Τin (Testicular intraepithelial neoplasia), 5]Υπογονιμότητα. Ο Winter et al^[5] στις συστάσεις του (Recommendations for Ultrasound Surveillance for TC in Patients with TM) αναφέρει τους εξής παράγοντες (πίνακας 1).

Ο Richenberg et al^[4] αναφέρει ορισμένα συχνά κλινικά σενάρια και τις αντίστοιχες συστάσεις:

Α) Παρουσία μεμονωμένης ΟΜ χωρίς την παρουσία κάποιου εκ των παραγόντων κινδύνου: ΔΕΝ αποτελεί ένδειξη τακτικού υπερηχογραφικού έλεγχου, περαιτέρω έλεγχου ή βιοψίας. Είναι σημαντικό ο ασθενής να ενημερωθεί - εκπαιδευτεί περι της αναγκαιότητας της τακτικής μηνιαίας αυτοεξέτασης.

Β) Παρουσία ΟΜ με παρουσία κάποιου εκ των παραγόντων κινδύνου, ανεξάρτητα εάν είναι αμφοτερόπλευρη ή μονόπλευρη, υπο την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει εστιακή βλάβη εντος των όρχεων: ●Ετήσιο υπερηχογραφικό follow – up: όπως προαναφέρθηκε ένα σημαντικό πλεονέκτημα της ετήσιας παρακολούθησης είναι να διατηρηθεί η συμμετοχή του ασθενούς σε ένα τυποποιημένο πρόγραμμα ελέγχου - επανελέγχου προκειμένου για να διατηρηθεί η επαφή του με το ιατρικό σύστημα, καθως ο αυτοέλεγχος από μόνος του είναι πιθανό να αποτύχει. ●Τακτική μηνιαία αυτοεξέταση (μπορει να χρειαστεί εκμάθηση της τεχνικής σε κάποιο ουρολογικό ιατρείο). ●Εάν η αυτοεξέταση αποκαλύψει μια νέα μάζα στο όσχεο, θα πρέπει να υπάρχει άμεση πρόσβαση σε υπερηχογραφικό έλεγχο (χωρίς να απαιτείται κλινική παραπομπή).

Γ) Παρουσία ΟΜ με συνοδό εστιακή ορχική μάζα ή περιγεγραμμένη υποηχοϊκή περιοχή: άμεση παραπομπή σε εξειδικευμένο ουρολογικό ιατρείο / κλινική.

Δ) Παρουσία πολλαπλής ΟΜ με αποτέλεσμα να μην δύναται να αξιολογηθεί το ορχικό παρέγχυμα ή υπάρχει καθαρά ασύμμετρη ΟΜ με διαταραχή της υποδομής: παραπομπή σε εξειδικευμένο ουρολογικό ιατρείο / κλινική. ΔΕΙΤΕ ΕΝΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ > ΕΔΩ.

ΣΗΜ¹: Η παρακολούθηση συνιστάται μέχρι την ηλικία των 55 ετών, βάσει ευρωπαϊκών δεδομένων σχετικά με την επίπτωση του καρκίνου των όρχεων κατά ηλικία σε αρσενικούς πληθυσμούς στο Ηνωμένο Βασίλειο, τη Γαλλία, την Ελλάδα και την Πολωνία.

ΣΗΜ²: Μετά την παραπομπή σε εξειδικευμένο ουρολογικό ιατρείο / κλινική, ανάλογα με την τοπική πρακτική, οι περαιτέρω εξετάσεις μπορεί να περιλαμβάνουν: ●Υπερηχογραφική παρακολούθηση, ●Μέτρηση καρκινικών δεικτών (Tumor Markers), ●Περαιτέρω απεικονιστικό έλεγχο (CEUS – MRI), ●Χειρουργική βιοψία ή ορχεκτομή.

ΣΗΜ³: Κατά την διάρκεια της εξέτασης είναι πιθανό να βρεθούν μακροεπασβεστώσεις / αδρές επασβεστώσεις: έχει προταθεί αυτοί οι ασθενεις να κατατάσσονται σε ομάδα υψηλότερου κινδύνου για πιθανή συνύπαρξη κακοήθους βλάβης ή πιθανής μελλοντικής ανάπτυξης. Το παρόν άρθρο ΔΕΝ αφορά αυτές τις επασβεστώσεις.

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]Middleton W.D., Kurtz A.B., Hertzberg B.S., The Requisites: Υπερηχοτομογραφία, 2006, Κωνσταντάρας, ISBN: 960-88361-8-2
[2]Brant W.E., Υπερηχοτομογραφία (Θεμελιώδης Εκπαιδευτικός Κύκλος), 2005, Βασιλειάδης, ISBN: 960-86612-8-5
[3]Wolfgang Dähnert, Radiology Review Manual (Dahnert, Radiology Review Manual),  7th ed., 2011 LWW; North American Edition, ISBN-10: 1609139437
[4]J. Richenberg, J. Belfield, P.  Ramchandani et al, Testicular microlithiasis imaging and follow-up: guidelines of the ESUR scrotal imaging subcommittee, Eur Radiol (2015) 25:323–330
[5]T. C. Winter, B. Kim2, W. T. Lowrance, W. D. Middleton, Testicular Microlithiasis: What Should You Recommend?, AJR 2016; 206:1–6
[6]P. Albers, W. Albrecht, F. Algaba,  C. Bokemeyer, G. Cohn-Cedermark, K. Fizazi,  A. Horwich, M.P. Laguna, Guidelines on Testicular  Cancer, European Association of Urology 2013.