Σησαμοειδές Οστάριο Αυχενικού Συνδέσμου (& Πόρος Σπονδυλικής Αρτηρίας)

Sesamoid Ossicle of the Nuchal Ligament (& Arcuate Foramen)

Ιστορικό – Κλινικά: Άνδρας 67 ετών με ιστορικό χρόνιας αυχεναλγίας & ημικρανίας με αύρα, χωρίς ιστορικό τραύματος. 
Ευρήματα: Αλλοιώσεις στα πλαίσια ΕΝΣΣ (εκφυλιστικής νόσου της σπονδυλικής στήλης) κατά μήκος της ΑΜΣΣ, ενώ πάνω από την οπίσθια & άνω πλευρά του άτλαντα παρατηρείται και σημειώνεται ένα οστικό τόξο (Πόρος της Σπονδυλικής Αρτηρίας - Arcuate Foramen - κίτρινος κύκλος - ΔΙΑΒΑΣΕ ΕΔΩ). Οπίσθια των ακανθωδών αποφύσεων του Α4 & του Α5 σπονδύλου παρατηρείται ομαλά περιγεγραμμένο οστάριο (Σησαμοειδές Οστάριο Αυχενικού Συνδέσμου – γαλάζιο τετράγωνο).

Σησαμοειδές Οστάριο Αυχενικού Συνδέσμου (Sesamoid Ossicle of the Nuchal Ligament, Fabella Νuchae): αποτελεί σχετικά συχνή συνήθως ασυμπτωματική ανατομική παραλλαγή.^[1]  Εμφανίζεται στο ~7,5% του πληθυσμού (επικράτηση στους άρρενες 3 : 1).^[2] Συνήθως είναι τυχαίο ακτινογραφικό εύρημα σε ενήλικες με χρόνια αυχεναλγία ή τραυματισμό της ΑΜΣΣ.^[2]

Αυχενικός Σύνδεσμος (Nuchal Ligament, Ligamentum Nuchae):  είναι μία ταινία που εκτείνεται ραχιαία από τις ακανθώδεις αποφύσεις των αυχενικών σπονδύλων τις οποίες συνδέει μεταξύ τους και με το κρανίο. Ο αυχενικός σύνδεσμος  (τριγωνικό ινώδες πέταλο) εκτείνεται από την έξω  ινιακή ακρολοφία πάνω στις ακανθώδεις αποφύσεις των αυχενικών σπονδύλων:  το πρόσθιο χείλος του αυχενικού συνδέσμου προσφύεται στο οπίσθιο φύμα του άτλαντα, ενώ το οπίσθιο χείλος (δύο πέταλα που συνάπτονται) απολήγει μεταξύ του ινιακού ογκώματος και της κορυφής της ακανθώδους απόφυσης του έβδομου αυχενικού σπονδύλου. Η οβελιαία θέση του παρέχει θέσεις πρόσφυσης για τους μυς και έπειτα αυτός συνεχίζει πέρα και κάτω από το λαιμό ως μεσακανθώδης και υπερακάνθιος σύνδεσμος. Στηρίζει την κεφαλή, αντιστέκεται στην κάμψη και διευκολύνει την επάνοδο της κεφαλής στην ανατομική  θέση. Οι πλάγιες επιφάνειες και το οπίσθιο χείλος του συνδέσμου αποτελούν πεδία  πρόσφυσης παρακείμενων μυών.

Παθογένεση^[2]:  η ακριβής παθογένεση τέτοιων οσταρίων είναι άγνωστη, αλλά πιστεύεται ότι είναι κλασικά σησαμoειδή οστάρια που σχηματίζονται μέσα στους συνδέσμους ή στις δομές των τενόντων. Θεωρείται ότι εμφανίζονται μετά από μεγάλο χρονικό διάστημα επαναλαμβανόμενων τραυματισμών και εντοπισμένων μεταπλαστικών αλλαγών στο επίπεδο των Α4/Α5, Α5/Α6, & Α6/Α7 σπονδύλων*.

Κλινικά: τα αληθή σησαμoειδή οστάρια του αυχενικού συνδέσμου συνήθως δεν προκαλούν πόνο (ασυμπτωματικά), και η πλειοψηφία αυτών είναι ωοειδή ή στρόγγυλα. Σπάνια τα σησαμoειδή οστάρια του αυχενικού συνδέσμου είναι συμπωματικά και ο μηχανισμός παθογένησης θα πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από τον θεράπων ιατρό.^[2]

Απεικονιστικά^[1]: Απλή Ακτινογραφία: ομαλά περιγεγραμμένη, φλοιώδης, στρογγυλή, υποστρόγγυλη, ωοειδής ή ελλειψοειδής ακτινοσκιερότητα (opacitiy) στην πλάγια προβολή της ΑΜΣΣ, οπίσθια των ακανθωδών αποφύσεων των Α5 - Α6 & Α6 - Α7 σπονδύλων (συνήθως). Αξονικός Τομογράφος: φλοιώδες οστό με κεντρικό μυελό στον αυχενικό σύνδεσμο.

Διαφορική Διάγνωση^[2]: ●Οστεοποίηση αυχενικού συνδέσμου* (ossification of ligamentum nuchae)^[3], ●Περιγεγραμμένη οστεοποιός μυοσίτιδα (myositis ossificans circumscripta), ●Αυχενικό ινοχόνδρινο ψευδοόγκο (nuchal fibrocartilaginous pseudotumor), ●Περιγεγραμμένη ασβέστωση (calcinosis circumscripta), ●Κάταγμα Clay – Shoveler, ●Αστοχία ένωσης της κορυφής της ακανθώδους απόφυσης σπονδύλου^[3],●Όγκοι και παθήσεις  με συνοδό αποτιτάνωση / επασβέστωση.

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]Y. Weerakkody, H. Knipe et al, Sesamoid ossicles of the nuchal ligament, https://radiopaedia.org/ articles/ sesamoid-ossicles-of-the-nuchal-ligament.
[2]Paraskevas GK, Raikos A, Martoglou S et-al. Sesamoid ossicles within the nuchal ligament: a report of two cases and review of the literature. J Radiol Case Rep. 2011;5 (8): 22-9.
[3]Theodore E. Keats ,‎ Mark W. Anderson, Atlas of Normal Roentgen Variants That May Simulate Disease, Mosby - Elsevier, 8th Edition, 2005.

Εκτεταμένο Αιμάτωμα Ορθού Κοιλιακού Μυός υποδυόμενο Πυελική Μάζα

Κοντάκη Θ.¹, Τσαραμανίδης Σ.², Σίσκας Δ.¹, Κατσίρης Ν.¹, Κωτούλα Α.¹, Δουλγεράκης Μ.², Ποζουκίδης Χ.¹                    1. Ακτινολογικό Εργαστήριο,  2. Χειρουργική Κλινική - Γενικό Νοσοκομείο Κοζάνης «Μαμάτσειο»

Τριάδα του Garland (Σαρκοείδωση)

Garland Triad (Sarcoidosis)

Ιστορικό – Κλινικά: Γυναίκα  50 ετών σε διερεύνηση αναφερόμενης δύσπνοιας, βήχα και ήπιου θωρακικού - οπισθοστερνικού άλγους. 
Ευρήματα: Αμφοτερόπλευρη πυλαία λεμφαδενοπάθεια και επίταση της βρογχαγγειακής σκιαγράφησης με πυκνωτικές τάσεις - πνευμονικές παρεγχυματικές θολερότητες. Η πυλαία  λεμφαδενοπάθεια (δεξιά = 2, αριστερά = 3 - κίτρινες διακεκομμένες γραμμές) είναι συμμετρική και μαζική («potato nodes»), ενώ σημειώνεται  και υπερπλαστικός παρατραχειακός λεμφαδένας (1 - κίτρινες διακεκομμένες γραμμές).  Η πυλαία  λεμφαδενοπάθεια διαχωρίζεται σαφώς των καρδιακών ορίων (προσέξτε τις διαυγαστικές γραμμές που διαχωρίζουν τα καρδιακά όρια από τους πυλαίους λεμφαδένες – κόκκινα βέλη). Πρώτη στην διαφοροδιαγνωστική λίστα τοποθετείται η Σαρκοείδωση. 
Διάγνωση: Σαρκοείδωση (επιβεβαιωμένη με βιοψία διάγνωση).

Τριάδα Garland (Σημείο 1-2-3, Σημείο Pawnbrokers): αναφέρεται και αφορά σε ένα πρότυπο λεμφαδενικής διόγκωσης που έχει περιγραφεί στην Σαρκοείδωση: διογκωμένοι λεμφαδένες δεξιά παρατραχειακά & πυλαίοι αμφοτερόπλευρα = λεμφαδένες 1, 2, 3 = δεξιά παρατραχειακά (1), δεξιά (2) & αριστερά πυλαία (3).^{[1], [2], [7], [11].}

Η πυλαία  λεμφαδενοπάθεια είναι συμμετρική και συνήθως μαζική. Οι επονομαζόμενοι και «potato nodes» δεν εφάπτονται συνήθως των καρδιακών ορίων, γεγονός που τους διαχωρίζει από το λέμφωμα.^{[1], [4]}

Η συμμετοχή δεξιών παρατραχειακών λεμφαδένων αντικατοπτρίζει την ευκολία με την οποία αναγνωρίζονται αυτοί οι λεμφαδένες στην απλή ακτινογραφία.^[1] Οι αριστεροί παρατραχειακοί και αορτοπνευμονικοί λεμφαδένες είναι συνήθως επίσης διογκωμένοι αλλά είναι δυσκολότερο να προσδιοριστούν.^[2]

Ο L. Henry Garland (1903 - 1966) ήταν ακτινολόγος που γεννήθηκε στην Ιρλανδία και δραστηριοποιήθηκε επαγγελματικά στην Καλιφόρνια των Η.Π.Α.^[5] Το 1947 περιέγραψε για πρώτη φορά την λεμφαδενοπάθεια «τύπου σαρκοειδούς – sarcoid type» που σήμερα φέρει το όνομά του.^[7] Ο Garland υπηρέτησε για λίγο (1948) ως πρόεδρος της Radiologic Society of North America (R.S.N.A.) και του απονεμήθηκε  το χρυσό μετάλλιο της εταιρείας  το 1961 (RSNA 1961 Gold Medal).^{[6], [7]}

Στην Σαρκοείδωση η  αδενοπάθεια σχεδόν πάντα προηγείται της προσβολής του παρεγχύματος, αλλά συχνά εμφανίζονται ταυτόχρονα. Στην κλινική πράξη, η αμφοτερόπλευρη πυλαία λεμφαδενική διόγκωση θεωρείται συχνά επαρκής ένδειξη Σαρκοείδωσης η οποία αναιρεί την ανάγκη να γίνει βιοψία.^[9] Αν η πυλαία λεμφαδενοπάθεια είναι έντονα ασύμμετρη ή υπάρχει διόγκωση των λεμφαδένων του πρόσθιου μεσοθωρακίου, τότε και άλλες διαγνώσεις θα πρέπει να ληφθούν υπόψη. Σπάνια μπορεί να αποτιτανωθούν οι προσβεβλημένοι λεμφαδένες, μερικές φορές περιφερειακά, προκαλώντας την αποτιτάνωση σαν «κέλυφος αβγού». Η διόγκωση των λεμφαδένων συνήθως υποστρέφει και η υποτροπή της είναι ασυνήθης. Σε ορισμένους ασθενείς η διόγκωση μπορεί να επιμένει για πολλά χρόνια και παρά τις μεγάλες περιόδους κλινικής στασιμότητας.^[9]

Τέλος αξίζει να αναφερθεί πως στα κλασικά συγγράμματα η Σαρκοείδωση διακρίνεται σε στάδια αναλόγως της συμμετοχής του παρεγχύματος ή των λεμφαδένων με βάση τα ευρήματα της ακτινογραφίας:

-ΣΤΑΔΙΟ 0: αρνητική ακτινογραφία. 
-ΣΤΑΔΙΟ 1: διόγκωση λεμφαδένων μόνον. 
-ΣΤΑΔΙΟ 2: διόγκωση λεμφαδένων και συμμετοχή παρεγχύματος. 
-ΣΤΑΔΙΟ 3: όταν υπάρχει μόνο πνευμονική συμμετοχή. 
-ΣΤΑΔΙΟ 4: πνευμονική ίνωση με / χωρίς λεμφαδενοπάθεια.^[11]

Η κατάταξη αυτή και οι παραλλαγές τις ΔΕΝ περιγράφουν τη φυσική εξέλιξη της  νόσου (δεν είναι απαραίτητο π.χ. να περάσει ο ασθενής από τα στάδια Ι – ΙΙ  για να καταλήξει στο ΙΙΙ) και ΔΕΝ έχει αξία^.[10] 

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]B. Di Muzio,  F. Gaillard et al, Garland triad, https://radiopaedia.org/ articles/ garland-triad
[2]Miller BH, Rosado-de-christenson ML, Mcadams HP et-al. Thoracic sarcoidosis: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 1995;15 (2): 421-37.
[3]Deepak D, Shah A. Thoracic sarcoidosis : The spectrum of roentgenologic appearances. Indian J Radiol Imaging 2001;11:191-8
[4]Chest Radiology. Lippincott Williams & Wilkins. (2012) ISBN:146980204X.
[5]D. Andrade, L. Andrade, M. Magalhaes, L. Curvo-Semedo, F. Caseiro Alves, Eponyms in radiologic signs, ECR 2014, C-0133
[6]Wilbur DL. L. Henry Garland, 1903-1966. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1967 Jun;100(2):482-4
[7]Garland LH. Pulmonary sarcoidosis; the early roentgen findings. Radiology. 1947 Apr;48(4):333-52; discussion 352-4.
[8] RSNA Gold Medalists, https://www.rsna.org/Gold_Medalists.aspx 
[9]David Sutton, Textbook of Radiology and Imaging, Churchill Livingstone; 7 edition, ISBN-10: 0443071098
 [10]Κ. Μαλαγάρη, Συνοπτική Ακτινοσημειολογια Θώρακος, 2010, Ζεβελεκακης,  ISBN: 97896089955215.
[11]Melissa L. Rosado-de-Christenson, Diagnostic Imaging: Chest, Second edition, 2013, Amirsys Edition, ISBN-13: 978-1931884754.