Μετατραυματικός Πνευμοκέφαλος (& Υποσκληρίδιο Αιμάτωμα)

Post - traumatic Pneumocephalus (& Subdural Hematoma)

Ιστορικό: -Μεσήλικας άνδρας μετά από τροχαίο & κρανιοεγκεφαλική κάκωση (ΚΕΚ).
Ευρήματα: -Παρουσία ενδοκράνιου αέρα μετωπιαία δεξιά (υποσκληρίδιος πνευμοκέφαλος – γαλάζιος κύκλος) & μικρού πάχους παραοβελιαίο υποσκληρίδιο αιμάτωμα του δρεπάνου ΑΡΙΣΤΕΡΑ με υπέρπυκνη απεικόνιση στο επίπεδο του σκηνιδίου ΑΡΙΣΤΕΡΑ (αίμα υψηλής πυκνότητας στην έσω άποψη του σκηνιδίου) που παριστά υποκροταφική και υποϊνιακή επέκταση του υποσκληριδίου αιματώματος με υπέρπυκνη απεικόνιση στη μεσοημισφαιρική σχισμή μεταξύ του ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ινιακού λοβού και του δρεπάνου (επίσης υποσκληρίδιο αιμάτωμα) (κόκκινος κύκλος).
-Επίσης υπήρχε κεφαλαιμάτωμα μετωπιαία ΑΡΙΣΤΕΡΑ, κάταγμα στο έσω τοίχωμα (πράσινο βέλος) & στην οροφή του οφθαλμικού κόγχου ΑΡΙΣΤΕΡΑ (μετωπιαίο οστό – κίτρινο βέλος) με ενδοκογχική φυσαλίδα αέρα σύστοιχα (γαλάζιο βέλος) & αιμορραγικό υλικό να πληρεί τους ηθμοειδείς κόλπους (πορτοκαλί βέλη), ενώ κάταγμα υπήρχε και στο πρόσθιο στο οπίσθιο (υποκροτάφιο) & πλάγιο (ρινικό) τοίχωμα του ΔΕΞΙΟΥ γναθιαίου κόλπου ο οποίος πληρούνταν τμηματικά από αιμορραγικό υλικό (δεν παρουσιάζονται οι εικόνες). Μικρό υγραερικό επίπεδο υπήρχε ακόμα στον ΑΡΙΣΤΕΡΟ γναθιαίο και τους σφηνοειδείς κόλπους (κόκκινο βέλος).

Πνευμοκέφαλος (Pneumocephalus): ο όρος αναφέρεται στην παρουσία αερίου (συνήθως αέρα) στον ενδοκράνιο χώρο και ανευρίσκεται σε περίπου 20% των ασθενών με ενεργή ρινόρροια ΕΝΥ, ενώ συναντάται & χωρίς κλινική μαρτυρία διαφυγής ΕΝΥ, συχνότερα μετά από τραύμα ή χειρουργική επέμβαση.^{[1], [4]} O πνευμοεγκέφαλος είχε περιγραφεί πρώτη φορά το 1866 από τον Thomas σε νεκροψία ασθενή που κατέληξε από τραύμα.^[2]

Συνήθως είναι κατάσταση ασυμπτωματική. Ο υπό τάση πνευμοκέφαλος (Tension Pneumocephalus), με την παγίδευση αέρα ως αποτέλεσμα μηχανισμού ένσφαιρης βαλβίδας μπορεί να προκαλέσει φαινόμενα μάζας που μπορεί να οδηγήσει σε κεφαλαλγία και σημεία - συμπτώματα αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης.^{[4], [6], [7]}

Ο αέρας μπορεί να βρίσκεται:

ΕΝΔΟΑΞΟΝΙΚΑ (Intra – Axial):

•Επισκληρίδια: κατευθύνεται χαμηλά, στην πρόσφυσης της σκληρής μήνιγγας με τις ραφές.^[1] Παραμένει εστιακός και δεν αλλάζει θέση με την κατά τις εναλλαγές θέσεων.^[8]

•Υποσκληρίδια: ανέρχεται προς τα άνω, εκτεινόμενος έτσι στον χώρο ύπερθεν των μετωπιαίων λοβών. Όταν ο ασθενής τοποθετείται σε πρηνή θέση ο αέρας κινείται στην περιοχή των ινιακών λοβών. Δεν πληρεί αύλακες.^[1] Συρρέει & συχνά σχηματίζει υγραερικά επίπεδα. Μπορεί να απεικονίζονται φλέβες (cortical veins)  εντός του αέρα.^[8]

•Στον υπαραχνοειδή χώρο: πληρεί αύλακες, είναι πολυεστιακός και δεν συρρέει.^{[1], [8]}

ΕΞΩΑΞΟΝΙΚΑ (EXTRA – Axial):

•Ενδοκοιλιακά: αέρα εντός  των κοιλιών έλκεται στα ανώτερα τμήματα του κοιλιακού συστήματος,  συνήθως στα μετωπιαία κέρατα.^[1] Σπάνια μεμονωμένος.^[8]

•Ενδοπαρεγχυματικά: ελέγχεται κοντά στους ιστούς που έχουν υποστεί θλαστική νέκρωση.

•Ενδοαγγειακά: συχνότερα εντός φλεβών.

Απεικονιστικά^{[1], [4]}: Απλή Ακτινογραφία: μόνο οι μεγάλες ποσότητες αέρα φαίνονται στις ακτινογραφίες κρανίου. Αξονική Τομογραφία (CT): μπορούν να αναγνωρισθούν μικρές ποσότητες αέρα & αποτελεί την εξέταση εκλογής.^[8] Ο αέρας θα έχει πολύ χαμηλές πυκνότητες (-1000 HU) ωστόσο θα πρέπει να δοθεί προσοχή ότι δεν πρόκειται για λίπος το οποίο αν και πολύ υψηλότερης πυκνότητας (-90 HU) εμφανίζεται επίσης εντελώς μαύρο στα παράθυρα εγκεφάλου ρουτίνας (routine brain windows). Μαγνητική Τομογραφία (MRI): μπορεί να είναι πιο δυσχερής η διάγνωση διότι δεν υπάρχει δυνατότητα μέτρησης πυκνότητας. Ο αέρας θα φαίνεται εντελώς μαύρος (απουσία σήματος) σε όλες τις ακολουθίες ("blooms" on T2^*[8]), ωστόσο ανάλογα την εντόπιση και την μορφολογία μπορεί να συγχέεται με παράγωγα αίματος ή flow voids.^[8]

Διαγνωστική Σημείωση: ▪Ο Πνευμοκέφαλος συνήθως δεν αποτελεί πρόβλημα = ΒΡΕΙΤΕ ΤΙ ΤΟΝ ΠΡΟΚΑΛΕΣΕ !! ▪Ενδαγγειακός ή εντός φλεβώδη κόλπου αέρας χωρίς ιστορικό τραύματος ή ενδοκρανιακών / ενδορραχιαίων επεμβάσεων – χειρισμών είναι γενικά χωρίς κλινική σημασία.^[8]

Ένα κάταγμα κρανιακού οστού, το οποίο επικοινωνεί με έναν παραρρίνιο κόλπο, ή ένα κάταγμα πάνω από το οποίο υπάρχει καταστροφή (διαμελισμός) των μαλακών μορίων του τριχωτού της κεφαλής, μπορεί να οδηγήσει εύκολα σε ενδοκρανιακή λοίμωξη. Η λοίμωξη μπορεί να προσβάλλει τις μήνιγγες, τον επισκληρίδιο ή τον υποσκληρίδιο χώρο ή τον εγκέφαλο.

Ευρήματα τα οποία εγείρουν ανησυχία (ανάπτυξη μιας μετατραυματικής λοίμωξης)^[4]:  

1)Πνευμοκέφαλος που επιμένει.

2)Εμφάνιση ανεξήγητων εμφρακτικών περιοχών.

3)Παρουσία νέων περιοχών με χωροκατακτική δράση σε μη τραυματισμένα σημεία.

4)Παραμονή της χωροκατακτιτικής δράσης  στο σημείο του τραυματισμού για πολύ μεγάλο χρονικό διάστημα.

5)Ανάπτυξη μιας βραδέως εξελισσόμενης εξωεγκεφαλικής μάζας.

6)Ανάπτυξη μιας νέας εξωεγκεφαλικής μάζας, n οποία δεν ήταν παρούσα αμέσως μετά την κάκωση της κεφαλής.

Karapasias Nikos, MD Radiologist

[1]Hans Lee, Μαγνητική και αξονική τομογραφία εγκεφάλου – κρανίου, Ιατρικές Εκδόσεις Π. Χ. Πασχαλίδης, 2006, ISBN: 978-960-399-386-5

[2]Thomas L. Du pneumatocele du crane. Arch Gen Med 1866; 1:34-55.

[3]Schrimer CM, Heilman CB, Bhardwaj A. Pneumocephalus: Case illustration and review. Neurocrit Care 2010; 13:152-8.

[4]O. Kang, Y. Weerakkody et al., Pneumocephalus, https://radiopaedia.org/ articles/ pneumocephalus

[5] Wolfgang Dähnert, Radiology Review Manual (Dahnert, Radiology Review Manual),  7th ed., 2011 LWW; North American Edition, ISBN-10: 1609139437

[6]Satapathy GC, Dash HH. Tension pneumocephalus after neurosurgery in the supine position. Br J Anaesth. 2000.

[7]Zasler ND, Katz DI, Zafonte RD. Brain Injury Medicine, Principles And Practice. Demos Medical Publishing. (2007) ISBN:1888799935

[8]Anne G. Osborn,‎ Karen L. Salzman,‎ A. James Barkovich,  Diagnostic Imaging: Brain: Published by Amirsys Second Edition, 2010, ISBN: 1931884722 & 9781931884723