Αρθροκατάδυση Κοτύλης

Protrusio Acetabuli

Ακτινογραφία με σήμανση: A: λαγονο - ισχιακή γραμμή (Kohler line) (κίτρινη γραμμή), Β: λαγονο - κτενιαία (iliopectineal) γραμμή (πορτοκαλί γραμμή), C: τοίχωμα κοτύλης, D: οριζόντια γραμμή που συνδέει τα tear drops (interteardrop line – μπλέ γραμμή), Ε: φυσιολογική γωνία κέντρου - παρυφής (Center Edge angle - γωνία Wiberg), F: μεγαλύτερη γωνία κέντρου - παρυφής, ενδεικτική αρθροκατάδυσης, 1: teardrop – φυσιολογικό στα αριστερά.^[5]

Αρθροκατάδυση Κοτύλης (Protrusio Acetabuli, Acetabular Protrusio, Acetabular Protrusion): η μετατόπιση του έσω τοιχώματος της κοτύλης εντός της πυέλου (= acetabular floor bulging into pelvis).^[1]

Μπορεί να είναι:

●ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ (Primary, Otto Pelvis): προοδευτική – σταδιακή μετατόπιση σε γυναίκες της μέσης ηλικίας. Είναι άγνωστης αιτιολογίας & αμφοτερόπλευρη στο 1/3 των περιπτώσεων.^[2] Πιθανά έχει σχέση με οστεομαλακία, ενώ μπορεί να σχετίζεται με οστεοαρθρίτιδα και να είναι συγγενής.^{[2], [3]}

●ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ (Secondary): προκαλείται από^[3]: ▪Νόσο Paget, ▪Ψωριασική Αρθροπάθεια, ▪Ρευματοειδή Αρθρίτιδα, ▪Οστεοαρθρίτιδα, ▪Αγκυλοποιητική Σπονδυλίτιδα, ▪Οστεομαλακία / Rickets, ▪Ατελή Οστεογένεση, ▪Τραύμα (μηριαία πρόθεση, κεντρικό κάταγμα - εξάρθρημα ισχίου), ▪Αιμοφιλία (σε προχωρημένη αρθροπάθεια)^[4], ▪Νεόπλασμα / μετά από ακτινοβολία^[2], ▪Σύνδρομο Marfan.

MNEMONIC: P R O T (Paget – Rheumatoid – Osteomalacia – Trauma).^[1]

Ακτινολογική Διάγνωση: ●Η κεφαλή του μηριαίου φθάνει στη λαγονο-ισχιακή γραμμή (Kohler Line) ή είναι επί τα εντός αυτής. ●Η γωνία κέντρου - παρυφής Wiberg (Center Edge Angle - γωνία Wiberg*) είναι μεγαλύτερη από >40^o.^[1] ●Το έσω τοίχωμα της κοτύλης προέχει προς τα έσω της λαγονο-ισχιακής γραμμής ≥ 3 mm (στους άνδρες – φυσιολογικά ~2 mm), ≥ 6 mm (στις γυναίκες - φυσιολογικά ~2 mm) και  ≥ 1 mm & 3 mm τα παιδιά αντίστοιχα.[1], [2] ●Προσέγγιση της κεφαλής του μηριαίου στην γραμμή της δακρυϊκής σταγόνας – στο δάκρυ / επιπροβολή των έσω + έξω δομών του πυελικού "teardrop" (σχήματος U ακτινοσκιερή περιοχή επί τα έσω της  άρθρωσης ισχίου**). ●Ασαφοποίηση του σημείου της δακρυϊκής σταγόνας (teardrop sign): ασαφοποίηση του πυελικού δακρύου από την μηριαία κεφαλή.

Θα πρέπει να διαφοροποιείται από την Coxa Profunda (Βαθειά Κοτύλη) όπου ο κοτυλιαίος βόθρος (και όχι η κεφαλή) βρίσκεται επί τα έσω της λαγονο-ισχιακής γραμμής. Η βαθειά κοτύλη είναι μη ειδικό εύρημα, ενώ εμπλέκεται στην μορφή μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης δίκην «τανάλιας» ή «δαγκάνας» (pincer-type femoroacetabular impingement), ωστόσο ανευρίσκεται και σε ασυμπτωματικόυς ασθενείς.^{[8], [9], [10]}

*Γωνία κέντρου - παρυφής (Center Edge angle - γωνία Wiberg): η γωνία αυτή σχηματίζεται από τη γραμμή που  ξεκινάει από το κέντρο της μηριαίας κεφαλής και είναι παράλληλη με τον άξονα του σώματος του ασθενή, και μία γραμμή που ξεκινάει από  το κέντρο της μηριαίας κεφαλής έως το έξω άκρο της οροφής της κοτύλης (κλασική γωνία Wiberg) / έως το έξω άκρο της οφρύος της κοτύλης (LCEA-S: Lateral center edge angle – sourcil).^{[6], [7]} Χρησιμοποιείται για την ποσοτικοποίηση της αναπτυξιακής δυσπλασίας του  ισχίου. Μικρές τιμές της γωνίας υποδηλώνουν σοβαρότερη δυσπλασία, ενώ  μεγαλύτερες την αυξημένη επικάλυψη της μηριαίας κεφαλής. Η εκτίμηση της γωνίας αυτής αποτελεί έναν πολύ καλό δείκτη για την εκτίμηση της μορφής της κοτύλης και χρησιμοποιείται ευρέως στους θεραπευτικούς αλγόριθμους για τις παθήσεις του ισχίου.

**Το δάκρυ (teardrop) είναι μία σκιά σχήματος U, σαν σταγόνα από δάκρυ, από φλοιώδες οστό που προβάλλεται στην πρόσθια κάτω περιοχή του βόθρου της κοτύλης, στην κοτυλιαία εντομή. Το πλάγιο στέλεχος του δακρύου, σχηματίζεται από το έσω τοίχωμα της κοτύλης, το κάτω από την κοτυλιαία εντομή και το έσω από το πρόσθιο κάτω χείλος της τετράπλευρης επιφάνειας. Το σχήμα του επηρεάζεται ακόμη και από μικρή στροφή της πυέλου. Σε περίπτωση πόνου στο ισχίο, η εξαφάνιση ή παραμόρφωση στο δάκρυ συγκριτικά με το υγιές άκρο ή παλαιότερες ακτινογραφίες, αποτελεί σοβαρή ένδειξη για παθήσεις.

 Nikos Karapasias, MD Radiologist

[1]Wolfgang Dähnert, Radiology Review Manual (Dahnert, Radiology Review Manual),  7th ed., 2011 LWW; North American Edition, ISBN-10: 1609139437 
[2]Δ.Ι. Μαρουγιάννης, H Αποκατάσταση των ελλειμμάτων της Κοτύλης με την χρήση Δακτυλίου ΒURCH - SCHNEIDER (Διδακτορική Διατριβή), 2006, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης (Α.Π.Θ.) -  Ιατρική Σχολή - Τομέας Χειρουργικής - Α΄ Ορθοπαιδική Κλινική.
[3]A. Murphy & Radswiki et al, Protrusio acetabuli, https://radiopaedia.org/ articles/ protrusio-acetabuli-1.
[4]Scharrer I, Schramm W. 34th Hemophilia Symposium Hamburg 2003. Springer Berlin Heidelberg. ISBN: B000PC6CJ6.
[5]McBride MT, Muldoon MP, Santore RF, Trousdale RT, Wenger DR, Protrusio acetabuli: diagnosis and treatment, J Am Acad Orthop Surg, 2001 Mar-Apr;9(2): 79-88.
[6]Wiberg G (1939) Studies on dysplastic acetabula and congenital subluxation of the hip joint: with special reference to the complication of osteoarthritis. Acta Chir Scand 83:53–68
[7]Ogata S, Moriya H, Tsuchiya K et al (1990) Acetabular cover in congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Br 72:190–196
[8]Anderson LA, Kapron AL, Aoki SK et-al. Coxa profunda: is the deep acetabulum overcovered?. Clin. Orthop. Relat. Res. 2012;470 (12): 3375-82
[9]Nepple JJ, Lehmann CL, Ross JR et-al. Coxa profunda is not a useful radiographic parameter for diagnosing pincer-type femoroacetabular impingement. J Bone Joint Surg Am. 2013;95 (5): 417-23
[10]O. Kang, H. Knipe et al., Coxa profunda, https://radiopaedia.org/articles/coxa-profunda

Σπλήνωση

Splenosis

Κλινικά - Ιστορικό: -Άνδρας μεγάλης ηλικίας σε διερεύνηση χρόνιου βήχα με ιστορικό σπληνικής κάκωσης / σπληνεκτομής προ 8 ετίας (τροχαίο ατύχημα). 
Εξέταση - Ευρήματα: -Αξονική Τομογραφία (CT) Θώρακος: Ως τυχαίο εύρημα υποδιαφραγματικά αριστερά & στην ανατομική θέση του σπλήνα παρατηρούνται ορισμένα στρόγγυλα & ωοειδή ομοιογενή μορφώματα (κίτρινα βέλη – το μεγαλύτερο ~3 cm). Ο ασθενής αναφέρει ιστορικό σπληνικής κάκωσης / σπληνεκτομής.

Σπλήνωση (Splenosis) = μετατραυματική αυτομεταμόσχευση σπληνικού ιστού (ετερότοπος σπληνικός ιστός)^[1]: σπληνικός ιστός εμφυτεύεται στο εσωτερικό της κοιλίας ή του θώρακος μετά από τραύμα^[2]. Διαμόρφωση μαζών στο περιτόναιο, κατά μήκος του διαφράγματος, του μεσεντερίου, του επιπλόου, του ήπατος και του υπεζωκότα.^[1]

Συνήθως ανιχνεύονται περί τα 10 χρόνια μετά τον τραυματισμό (μεταξύ 6 μηνών και 32 ετών).^[1]

Συνήθως δεν υπάρχει σπλήνας (σπληνεκτομή μετά από κάκωση). Εάν υπάρχει ιστορικό σπληνικού τραύματος ή χειρουργείου, η σπλήνωση πρέπει να θεωρείτε πιθανή.^[3] Για επιβεβαίωση να χρησιμοποιηθεί σπινθηρογράφημα με σεσημασμένα ερυθρά αιμοσφαίρια ή με θειϊκό κολλοειδές.^{[3], [4]}

Μία κλινική ένδειξη σπλήνωσης είναι η απουσία των σωματίων Howell – Jolly  στο περιφερικό αίμα σε ασθενή με ιστορικό σπληνεκτομής. Αποτελούν τμήματα του πυρηνικού υλικού μέσα στα ερυθρά αιμοσφαίρια Όταν υπάρχει λειτουργικός σπληνικός ιστός, αυτά τα ερυθρά διηθούνται από το αίμα.

Απεικονιστικά: Υπερηχογράφημα (US): στρογγυλοί όζοι συμπαγούς ιστού ποικίλου μεγέθους παρατηρούνται στο αριστερό άνω τεταρτημόριο: έχουν την ομοιογενή ηχοδομή του σπληνικού ιστού με μέγεθος μικρότερο των 5 cm^[4]: ή από μερικά mm έως 3 cm (λόγω της περιορισμένης αιματικής παροχής από το την τοπική νεοαγγείωση).^[1] Αξονική Τομογραφία (CT): πολλαπλές στρόγγυλες ή ωοειδείς μάζες σε έναν ασθενή με ιστορικό σπληνικής κάκωσης / σπληνεκτομής. Οι μάζες είναι ομοιογενείς μετά την έγχυση του σκιαγραφικού (ο βαθμός ενισχύσεως μπορεί να διαφέρει ανάλογα με το βαθμό αιμάτωσης).^[2] Μαγνητικός Τομογράφος (MRI): ●Χαμηλής έντασης σήμα στην Τ1-WI, ●Ετερογενή πρόσληψη (red + white pulp difference), ●Υψηλής / σπάνια χαμηλής (λόγω εναπόθεσης σιδήρου) έντασης σήμα στην Τ2-WI.^[1]

Διαφορική Διάγνωση^[5]: ΔΕΝ θα πρέπει να συγχέεται με την πολυσπληνία ή τα επικουρικά σπληνίδια (accessory spleens / splenunculi) οι οποίες είναι συγγενείς καταστάσεις και έχουν αρτηριακή αιμάτωση από την σπληνική αρτηρία. Η ΔΔ για τα οζίδια μαλακών μορίων περιλαμβάνει: α/Περιτοναϊκές Μεταστάσεις, β/Υπερπλαστικοί Λεμφαδένες, γ/Ενδομητρίωση.

Nikos Karapasias, MD Radiologist

[1]Wolfgang Dähnert, Radiology Review Manual (Dahnert, Radiology Review Manual),  7th ed., 2011 LWW; North American Edition, ISBN-10: 1609139437
[2]M. Prokop, Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, 2003,  Τhieme, 392-393, ISBN-10: 9780865778702
[3]Middleton W.D., Kurtz A.B., Hertzberg B.S., The Requisites: Υπερηχοτομογραφία, 2006, Κωνσταντάρας, ISBN: 960-88361-8-2
[4]Brant W.E., Υπερηχοτομογραφία (Θεμελιώδης Εκπαιδευτικός Κύκλος), 2005, Βασιλειάδης, ISBN: 960-86612-8-5
[5]I. Bickle,  F. Gaillard et al., Splenosis, https://radiopaedia.org/articles/splenosis